Pied diabétique

La sévérité des lésions facteur pronostic majeur

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Publié le 27/10/2016

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Plus les lésions du pied diabétique évaluées selon les critères IWDGF (International working group on the diabetic foot) sont sévères, plus le patient risque de mourir dans les 5 ans. Et c’est ce seul facteur qui reste significativement associé à la mortalité après analyse en régression logistique prenant en compte de très nombreux paramètres, y compris les facteurs de risque classiquement associés à la mortalité dans le diabète.

Telle est la conclusion d’une étude prospective menée chez 244 patients suivis dans un service spécialisé (1). Au terme des 5 ans de suivi, 53 patients étaient décédés (groupe A), 191 encore en vie (groupe B). Les auteurs de ce travail ont analysé de très nombreux paramètres : facteurs de risque cardiovasculaire (hypertension, triglycérides, HDL-C, LDL-C, fibrinogène, protéinurie, tabagisme), durée d’évolution du diabète, atteinte des gros vaisseaux (maladie coronaire, maladie cérébrovasculaire et lésions artérielles périphériques), neuropathie périphérique (score NDS- neuropathy disability score), rétinopathie (ophtalmoscopie), perception des vibrations et temps Neuropad.

Aucune différence n’a été retrouvée entre les patients du groupe A et ceux du groupe B en termes de sexe, de type de diabète, d’HbA1c, de troubles lipidiques, de tabagisme, de protéinurie, de rétinopathie ou encore de lésions des gros vaisseaux. Des différences ont été rapportées sur d’autres paramètres, comme l’âge, la durée d’évolution du diabète, l’hypertension artérielle ou les réflexes. Mais après analyse en régression logistique multivariée, seule la catégorie IWGDF (stades 2 et 3) reste significativement associée à la mortalité : OR 3,78 ; IC 95 % : 1,72-8,28 ; p =0,001.

Pour les auteurs de ce travail, ces données soulignent l’importance du diagnostic des lésions du pied diabétique et de leur prise en charge.

Dépistage trois-en-un

Combiner au cours de la même consultation le dépistage de la rétinopathie diabétique, du pied diabétique et de la néphropathie diabétique est faisable et permet d’améliorer le diagnostic précoce de la neuropathie périphérique tout en réduisant le nombre de visites.
Au cours de cette expérience menée au Royaume-Uni auprès de 180 patients consécutifs (2), un examen par un podologue était réalisé alors que le patient venait d’être dilaté et attendait le fond d’œil. Plusieurs critères étaient analysés : score de neuropathie de Toronto (TCNS), sensibilité au test au monofilament 10 mg et deux mesures validées de la neuropathie (vitesse de conduction surale et SUDOSCAN). La fonction rénale était également évaluée lors de cette même visite.
La prévalence de la neuropathie distale était de 31% en se basant sur le TCNS, et était très largement sous-estimée par l’examen au filament (14%).
Elle était de 55% avec la mesure de la vitesse de conduction surale et de 40% avec le SUDOSCAN, l’association de ces deux méthodes ayant mis en évidence une anomalie dans 50% des cas (sensibilité de 94% et spécificité de 63%).
Il faut noter que 20% des patients de cette cohorte n’avaient jamais bénéficié d’un examen des pieds.
Au total, un nouveau diagnostic de neuropathie douloureuse a été porté chez 12% des patients.

D’après Tesic DS et al. Severity of foot pathology (IWGDF categories 2 and 3) shows the strongest asssocoation with mortality in diabetes CO 036

Dr Isabelle Hoppenot