De nouveaux espoirs thérapeutiques

Dans la dermatite atopique (DA) modérée à sévère, la grande actualité de 2019 concerne la mise à disposition de Dupixent (dupilumab) en France, pour les patients adultes nécessitant un traitement systémique. Le dupilumab est indiqué en seconde intention, en cas d’échec, d’intolérance ou de contre-indication à la ciclosporine. Cet anticorps monoclonal bloque la signalisation de l’IL-4 et l’IL-13 : deux cytokines de type 2 impliquées dans la DA.

Le dupilumab répond à un besoin thérapeutique non couvert, notamment chez les patients en échec après avoir bénéficié de la ciclosporine ou d'autres traitements systémiques hors autorisation de mise sur le marché (AMM) (tels que le méthotrexate). « Dans les essais cliniques de phase III, plus de 50 % de ces patients constatent une nette amélioration après 4 mois de traitement par dupilumab. Par ailleurs, les études de vraie vie montrent que près de 70 % des patients constatent également une amélioration lorsqu'ils associent le dupilumab aux corticoïdes locaux », souligne le Dr Sébastien Barbarot, dermatologue au CHU de Nantes. « Nous avons traité en priorité les malades les plus sévères, en échec de traitement depuis plusieurs années. Mais les patients ayant une DA moins sévère peuvent aussi être traités par le dupilumab. De fait, après un an de traitement par ciclosporine, les effets secondaires rénaux sont importants. Ces patients peuvent alors interrompre la ciclosporine pour bénéficier du dupilumab », note le Dr Barbarot.

Le dupilumab : efficace et bien toléré

L’efficacité et la tolérance du dupilumab ont été évaluées par 5 études de phase III. Efficace dès 15 jours sur le prurit et l'inflammation, le dupilumab est bien toléré. Il engendre, néanmoins, des conjonctivites chez 20 à 30 % des patients. « Souvent mineures, elles peuvent être plus sévères et conduire à l'arrêt du traitement. Chez les patients ayant des antécédents de kérato-conjonctivite, le dupilumab doit être initié en coordination avec un ophtalmologiste », précise le Dr Barbarot.

Le dupilumab devrait être disponible chez l'adolescent dans le courant de l'année 2020. Les études de phase III menées chez l'enfant de 6 à 11 ans ont montré des résultats favorables. Chez l'enfant de 6 mois à 6 ans, les essais de phase III sont en cours de réalisation aux États-Unis. Le dupilumab bénéficie également d'une AMM dans l'asthme sévère non contrôlé. « Par ailleurs, si l'initiation du traitement doit être faite à l'hôpital, les généralistes de ville ont un rôle à jouer pour informer leurs patients atteints de DA modérée à sévère - en échec après un traitement par ciclosporine - de cette nouvelle option thérapeutique », indique la Dr Claire Thénié, directrice médicale dermatite atopique, Sanofi Genzyme.

De nouvelles molécules à l'étude

À l'avenir d'autres anticorps monoclonaux prometteurs pourraient renforcer l'arsenal thérapeutique de la DA modérée à sévère. Des études de phase III sont en cours pour les anticorps bloquant l’IL13, le tralokinumab et le lébrikizumab ; l’IL22, le fézakinumab ; ou encore, l’IL31, le némolizumab. Enfin, les études de phase III sont également attendues pour les inhibiteurs de JAK, dans la DA modérée à sévère. « Outre le baricitinib (inhibiteur  de JAK 1 et 2) développé par le laboratoire Lilly et ayant déjà une AMM dans la polyarthrite rhumatoïde, l’upadacitinib ( inhibiteur de JAK 1), développé par le laboratoire Abbvie, a montré des effets intéressants sur le prurit et l'inflammation liés à la DA ». Si les études de phase III confirment l'efficacité de ces inhibiteurs de JAK, il faudra également préciser leur place dans la stratégie thérapeutique. « Nous devrons déterminer s'ils doivent être utilisés en seconde intention après un traitement systémique ou s'ils doivent plutôt être prescrits après le dupilumab », conclut le Dr Barbarot.