Les anti-IL17 sont aujourd’hui au cœur de l’actualité dans la prise en charge du psoriasis. Ils permettent désormais à un grand nombre de patients d’obtenir une réponse presque complète (PASI 90), voire un blanchiment des lésions (PASI 100).
L’anti-IL17 sécukinumab (Cosentyx) a obtenu son autorisation de mise sur le marché (AMM) en 2015 et son remboursement est espéré en 2016. Selon l’avis de la Commission de transparence rendu le 16 septembre 2015, il est à réserver au traitement du psoriasis en plaques chronique sévère de l’adulte en cas d’échec, de contre-indication ou d’intolérance à au moins deux traitements systémiques conventionnels tels que le méthotrexate, l’acitrétine, la ciclosporine et la photothérapie. En outre, des études semblent montrer son intérêt dans le rhumatisme psoriasique (1).
Les résultats disponibles pour l’ixekizumab montrent des niveaux de réponse de même nature (2). Quant au brodalumab, il est toujours en développement chez AstraZeneca.
Ces trois anti-IL17 permettent d’obtenir des niveaux de réponse plus élevés qu’avec les anti-TNF alpha, plus rapidement et sur un plus grand nombre de patients. « Ces nouvelles molécules sont donc essentielles pour des patients qui étaient en échec des anciens traitements, précise le Pr Denis Jullien, car quels que soient soit les produits, il y a toujours un échappement au fil du temps même si la réponse en début de traitement est excellente. Il faut aussi savoir, poursuit-il, que lorsqu’un patient reçoit une biothérapie et qu’on ajoute une autre biothérapie du même groupe, la réponse n’est pas aussi performante que s’il était naïf ou que si l’on avait ajouté une molécule d’une autre classe ».
L’offre s’élargit chez l’adulte et chez l’enfant
Mais les anti-IL17 ne sont pas seuls à s’imposer dans le traitement du psoriasis. L’ustékinumab (Stelara) qui est à la fois un anti-IL12 et un anti-IL23 est désormais disponible. « C’est une molécule, qui a l’avantage de nécessiter un faible nombre d’injections par an avec une efficacité se situant au niveau des anti-TNF alpha les plus performants. Il est en outre indiqué dans le rhumatisme psoriasique depuis novembre 2015 », indique D. Jullien.
L’inhibiteur de PDE4 présente l’avantage d’être administrable par voie orale, très bien toléré et de pouvoir donc être prescrit sans surveillance biologique ; mais le niveau d’efficacité est plus faible, voisin de celui du méthotrexate. Sa place dans la stratégie thérapeutique actuelle doit donc être mieux définie compte tenu du coût engendré.
L’autre molécule par voie orale attendue est le tofacitinib (Xeljanz), un inhibiteur de JAK1/3, dont l’arrivée sur le marché pourrait être retardée en raison de la nécessité d’analyse complémentaire des données de tolérance demandées récemment par la Food and Drug Administration (FDA).
L’offre s’élargit également chez l’enfant. Les extensions d’AMM obtenues en pédiatrie permettent désormais l’utilisation de l’adalimumab chez l’enfant de 4 ans et plus et de l’ustékinumab chez l’adolescent de 12 ans et plus.
L’avenir est donc prometteur d’autant que les anti-IL19 arrivent. Reste à savoir si leur efficacité se confortera dans les études de phase III.
Quels critères de choix ?
La population cible atteinte de psoriasis et éligible aux biomédicaments est estimée entre 10 000 et 15 000 patients. Cependant, la question de la place respective de toutes ces molécules et des nouvelles molécules à venir se pose. L’efficacité, la tolérance et le coût de traitement seront certainement des critères discriminants, mais deux autres axes de réflexion semblent devoir être également pris en considération pour guider le choix thérapeutique : l’efficacité sur les différentes composantes de la maladie psoriasique, notamment le rhumatisme psoriasique, et l’existence de comorbidités.
En effet, si les formes axiales ou périphériques du rhumatisme psoriasique répondent très bien aux anti-TNF alpha, la démonstration de l’efficacité de ces nouvelles biothérapies, notamment des anti-IL17, à un niveau équivalent reste à établir. La solution résidera peut-être dans le développement de molécules bispécifiques (anti-TNF alpha et anti-IL17).
Pour l’heure, il n’y a pas de recommandations. Il revient au clinicien d’évaluer au cas par cas.
(1) McInnes IB et al. Lancet 2015;386(9999):1137-46
(2) Griffiths CE et al. Lancet 2015;386(9993):541-51
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