Les troubles de la démarche chez l'enfant

Un motif fréquent de consultation

Publié le 23/05/2016

DEMARCHE
Crédit photo : PHANIE

Les troubles de la démarche sont un motif habituel de consultation d’orthopédie pédiatrique. Ils sont habituellement répartis en 2 groupes. Les boiteries résultent d’une atteinte unilatérale, habituellement focalisée. Les troubles de la démarche proprement dits, à défaut d’être toujours symétriques, concernent le plus souvent les 2 membres inférieurs.

La boiterie, une asymétrie du pas…

Une boiterie est une perturbation de la marche responsable d’une asymétrie du pas dans son rythme et dans son déroulement. Celle-ci peut se voir ou s’entendre. Les 4 causes habituelles de boiterie sont une douleur, une raideur de toute articulation du membre inférieur, une anomalie anatomique, ou une perturbation neuromusculaire.
Dans la boiterie d’esquive, l’enfant réduit le temps d’appui au sol du membre pathologique. Elle est observée pour toute atteinte du membre inférieur à l’exception de la hanche. Lors de la boiterie « d'épaule », observée dans les pathologies de hanche, l’enfant bascule le tronc et les épaules au-dessus du membre pathologique.

Aucun examen paraclinique n’est systématique. Le bilan est fonction des données de l’examen clinique et de la structure à étudier. Quatre maladies de la hanche peuvent être révélées par une boiterie : la luxation congénitale de hanche, à l'âge de la marche sanctionne un échec du dépistage précoce, la synovite aiguë transitoire (« rhume de hanche », entre 3 et 5 ans), l’ostéochondrite primitive (maladie de Legg-Perthes-Calvé, entre 4 et 8 ans) et l’épiphysiolyse (diagnostic trop souvent méconnu, en période pubertaire). À ces 4 diagnostics, il faut ajouter les localisations des infections ostéoarticulaires ou des tumeurs à la hanche.
Parmi les causes de boiterie d’esquive, la première cause jusqu’à 2 ans est la fracture sous-périostée du tibia. Elle est liée à un traumatisme bénin, souvent passé inaperçu. C’est la seule fracture de jambe compatible avec l’appui et la marche. L’image radiologique initiale est celle du « cheveu d’ange » (un trait de fracture fin à peine visible).
Les lésions tumorales malignes (sarcomes), les plus fréquentes, sont plus souvent localisées au niveau du genou.

Les déformations, source d’inquiétude chez les parents

Les déformations des membres inférieurs ne sont dans la très grande majorité des cas ni des malformations, ni d’une maladie, ni une anomalie préjudiciable à l’âge adulte.
Un enfant acquiert normalement la marche entre 10 et 18 mois mais la marche est qualifiée d’« adulte » à partir de l’âge de 7 ans. De plus, le morphotype frontal évolue pendant la croissance. Il existe un varus fémoro-tibial (genu varum) à la naissance. Il diminue progressivement pour s’annuler entre 18 mois et 2 ans. Un valgus fémoro-tibial (genu valgum) apparaît à partir de 2 ans, il est maximal à 3 ans chez la fille et 4 ans chez le garçon. Il diminue ensuite progressivement et se stabilise jusqu’à la puberté. Un genu varum qui persiste après l’âge de 2 ans doit faire l’objet d’un examen clinique et radiographique. Un défaut d’axe asymétrique est a priori pathologique et doit faire rechercher une épiphysiodèse ou un trouble de croissance asymétrique.

Par ailleurs, de nombreux enfants sont vus en consultation car ils « tournent les pieds en dedans ou en dehors » lors de la marche. Au niveau du fémur, il existe une antétorsion fémorale de 35° à la naissance. Elle diminue en moyenne de 1° par an jusqu’à la fin de la croissance. À l’âge adulte, écart de 20° en rotation interne ou en rotation externe au niveau des genoux ou au niveau des pieds est physiologique.
Les voûtes plantaires ont également une morphologie évolutive avec la croissance. Jusqu’à l’âge de 8 ans, la tendance physiologique est au pied plat. Cette situation est donc courante, banale. Si en revanche le pied plat est douloureux, il faudra chercher une malformation congénitale. Si le pied est creux on recherchera une affection neurologique.

Dr Gérard Bozet