Des angles pas toujours rectangles

Les prothèses totales du genou s’excentrent

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Publié le 03/11/2020

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La philosophie de pose des prothèses totales du genou a évolué, de la recherche de l’alignement anatomique parfait à celle d’un angle plus personnalisé. Les évaluations de ces poses dites cinématiques sont toujours en cours.

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Avec un demi-siècle d’expérience, les prothèses totales de genou (PTG) se sont imposées comme l’ultime recours thérapeutique d’une dysfonction invalidante de cette articulation. Pourtant, une infime minorité d’opérés se déclarent insatisfaits de leur intervention. La recherche clinique s’est acharnée à tenter de comprendre les raisons de ces insatisfactions occasionnelles qui, bien que minoritaires, interpellent néanmoins.

Parmi les multiples variables impliquées dans le déterminisme du succès d’une prothèse de genou, outre l’obtention d’une arthroplastie stable et mobile, l’alignement du membre opéré a historiquement été le premier critère utilisé dans l’évaluation de grandes séries de prothèses. C’est sur cette base que les opérateurs se sont vus recommander des règles de correction d’un genou, souvent au départ déformé par les lésions justifiant l’indication opératoire.

Au point presque d’en faire un dogme, l’un des pionniers de la diffusion de cette intervention, John Insall, avait suggéré que l’unique garant fiable de succès était le rétablissement d’un axe mécanique normal du membre inférieur avec un interligne articulaire parfaitement perpendiculaire à celui-ci. Sachant que l’axe mécanique fémorotibial, tracé à partir du centre radiographique de la tête fémorale pour rejoindre le centre radiographique de l’astragale, devait idéalement passer par le centre du genou, la planification de correction chirurgicale conduisait inévitablement à des choix de compromis lors de l’exécution opératoire. De tels compromis ont abouti à ce que l’on pourrait appeler des philosophies alternatives d’implantation, au point de remettre en question le dogme fondateur de cet alignement mécanique.

Variabilité individuelle

Les candidats à l’intervention ayant des morphotypes et/ou des déformations lésionnelles acquises très variées, il apparut logique de ne plus se focaliser exclusivement sur l’axe mécanique.

Il fut alors préconisé de privilégier des implantations plus personnalisées et physiologiques, respectant les caractéristiques de l’anatomie de chaque patient. Cette démarche fut conventionnellement baptisée PTG implantée selon la technique de l’alignement cinématique, technique prétendue restaurer l’alignement constitutionnel spécifique de chaque opéré. Cette philosophie plus récente de pose se veut d’adresser la problématique, possiblement insoluble, de reproduction d’un genou prothétique strictement identique à un genou naturel.

Les systèmes de pose de PTG cinématiques s’avèrent fiables et non générateurs de surcoûts excessifs. La biomécanique prothétique qu’ils réalisent est tout à fait satisfaisante.

Bien que leurs résultats cliniques soient encourageants à court terme, leur évaluation doit se poursuivre, et les limites d’alignement recommandables (indications d’alignement cinématique « restreint ») méritent être encore mieux précisées.

D’après la conférence d’enseignement Sofcot 2020 du Pr Charles Rivière

Pr Charles Msika