Les recommandations évoluent

En 2006, les recommandations de la Société européenne de cardiologie (ESC) portaient sur l’angor stable, en 2013 sur la maladie coronaire stable. En 2019, troisième changement de titre avec des recommandations sur les syndromes coronaires chroniques, afin de coller au plus près à l’histoire naturelle de la maladie, qui évolue sur un mode chronique entrecoupées de phases aigues.

Une autre importante évolution concerne le choix des examens diagnostiques face à des symptômes évocateurs d’une maladie coronaire (douleurs angineuses, dyspnée), car la probabilité pré-test que ces symptômes soient effectivement liés à une atteinte coronaire est moindre qu’il y a quelques années. « Ainsi, pour la première fois, le coroscanner arrive au même plan que l’imagerie de stress, a souligné le Pr Thomas Cuisset (Marseille). L’épreuve d’effort sur un vélo est à l’inverse rétrogradée ».

Gestion des symptômes et revascularisation

La prise en charge des syndromes coronaires chroniques comprend deux grands volets. D’une part la gestion des symptômes, qui se fonde sur les traitements anti-ischémiques et la revascularisation. D’autre part la prévention des événements aigus, en recourant aux mesures hygiénodiététiques et aux traitements préventifs. Les experts proposent ainsi une stratégie par étapes pour choisir le traitement anti-ischémique, en tenant compte de la fréquence et de la fonction cardiaques. Les modifications du mode de vie comprennent bien sûr le sevrage tabagique, en mettant l’accent sur les stratégies médicamenteuses ou comportementales d’aide au sevrage, une alimentation équilibrée, une activité physique modérée de 30 à 60 mn chaque jour si possible, un contrôle du poids, et une bonne observance du traitement.

Les recommandations précisent également les modalités du traitement antithrombotique. Chez les patients en rythme sinusal, l’aspirine à la posologie de 75 à 100 mg par jour est le traitement de choix en cas d’antécédent d’infarctus du myocarde ou de revascularisation. Il doit être considéré chez les sujets indemnes de ces antécédents mais ayant une maladie coronaire attestée par l’imagerie. « Il s’agit d’un traitement à vie », a insisté le Pr Cuisset. La place de la bithérapie antiplaquettaire et la stratégie d’optimisation du traitement antithrombotique chez les patients à haut risque sont largement explicitées.

Un traitement par statine est recommandé chez tous les coronariens chroniques, auquel peut être associé de l’ézétimibe puis un inhibiteur de PCSK9 si les objectifs lipidiques ne sont pas atteints.

Une revascularisation est envisagée pour réduire les symptômes et/ou améliorer le pronostic chez les patients à haut risque.

Enfin, un suivi annuel chez le cardiologue est recommandé chez tous les patients.

« L’optimisation de la prévention des événements aigus chez les sujets à haut risque, telle que recommandée par l’ESC, se heurte toutefois aux contraintes locales, avec notamment en France l’absence de remboursement du ticagrelor, du rivaroxaban et des inhibiteurs du PCSK9 », a conclu le Pr Thomas Cuisset.

D’après la communication du Pr Thomas Cuisset, Marseille.