Le développement de l’ECMO (oxygénation par membrane extracorporelle) a constitué une grande avancée pour pallier la défaillance cardiaque, notamment après un infarctus du myocarde ou une chirurgie cardiaque ou encore dans un contexte de myocardite, dont elle a transformé le pronostic. « Cette technique d’assistance circulatoire de courte durée assure une double fonction de pompe cardiaque et/ou d’échangeur pulmonaire », a rappelé le Pr Frédéric Collart (Marseille).
L’ECMO en cas d’insuffisance cardiaque aiguë réfractaire
L’ECMO, qui bénéficie de l’expérience acquise avec la circulation extracorporelle, a pour avantage une mise en place facile, en 5 à 10 minutes, ce qui permet une stabilisation rapide, élément essentiel chez un patient instable, voire en arrêt cardiaque. Elle assure la perfusion coronaire et met au repos le cœur droit. Ses inconvénients sont les lésions artérielles, l’augmentation de la postcharge du ventricule gauche et la baisse de la perfusion pulmonaire.
Elle est potentiellement indiquée dans les insuffisances cardiaques (IC) aiguës ne répondant pas aux thérapeutiques conventionnelles maximales, soit dans l’attente de la récupération de la fonction ventriculaire gauche (myocardite par exemple, où la dysfonction du VG peut être fulminante, mais transitoire avec un potentiel de récupération élevé), soit en pont avant le recours à une assistance de longue durée, soit en pont avant une greffe cardiaque. « L’indication, posée sur des critères cliniques, hémodynamiques, biologiques et échographiques, doit être anticipée, avant la survenue d’une défaillance multiviscérale », a souligné le Pr Collart.
La greffe cardiaque pour l’IC terminale
La transplantation cardiaque représente le traitement de référence de l’IC terminale. Le profil des patients est de plus en plus sévère, et seulement un tiers d'entre eux ne sont pas hospitalisés au moment de l’inscription sur la liste d’attente. 39 % sont sous inotropes par voie intraveineuse, 17 % sous ECMO, et 8 % sous assistance longue durée. Les deux étiologies dominantes sont les cardiomyopathies dilatées (45,5 % des cas) et les cardiopathies ischémiques (un tiers des cas). Les patients, des hommes majoritairement (75 %), sont de plus en plus âgés. Si l’âge moyen est de 49,2 ans, 6 % des greffés ont en effet plus de 65 ans.
« Les résultats de la greffe cardiaque sont honorables, la survie après transplantation était en France en 2017 de 75 % à 1 an, 67 % à 5 ans et 55 % à 10 ans », a indiqué le Pr Collart. Mais en raison de la pénurie de greffons (1,9 candidat pour un greffon), le taux de décès en liste d’attente est élevé, entre 5 et 10 %. Le nombre de greffes annuelles est d’environ 400, en petite augmentation depuis le recul de l’âge des donneurs, dont le profil a changé : les décès d’origine traumatique ont diminué (22 %), alors que les causes vasculaires (accident vasculaire cérébral) ont nettement augmenté (58 %). « Le taux de refus est de 34 %, chiffre qui ne baisse pas malgré l’évolution de la législation, car en pratique l’avis de la famille est toujours pris en compte », a expliqué le Pr Collart, avant de souligner que les nouvelles modalités d’attribution des greffons mises en place en janvier 2018 ne sont pas simples à appliquer.
Carmat toujours en développement
La solution viendra peut-être du cœur artificiel. Le développement du Carmat se poursuit, avec une expérience riche de 11 implantations et une survie de 10 sur 11 à 1 mois ; l’objectif pour cette étude pivot en cours est de 20 implantations. Le dispositif est capable de répondre au changement du retour veineux, aucun événement neurologique clinique n’a été rapporté, et le système permet un retour à l’autonomie du patient. « Une greffe ultérieure est possible, car les oreillettes sont préservées », a précisé le Pr Christian Latrémouille (Paris), avant d’indiquer que les recherches se portent notamment vers la miniaturisation.
D’après les présentations lors du congrès du CNCF des Prs Frédéric Collart (CHU la Timone, Marseille) et Christian Latrémouille (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris)
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