Dr Joëlle Belaïsch-Allart : « S’il faut respecter le non-désir d’enfant, le renoncement à la parentalité doit interpeller »

LE QUOTIDIEN : L’avis 149 du CCNE part d’un constat, la baisse de la natalité. Comment l’expliquer ?

Dr JOËLLE BELAÏSCH-ALLART : Entre 1973, où sont survenues 880 000 naissances, et 2024, avec 663 000 naissances, on a perdu un quart des naissances. Est-ce conjoncturel ou durable, seul l’avenir nous le dira. Et nous avons besoin de davantage de recherches en sciences humaines et sociales pour démêler les causes de ce phénomène.

Le nombre de naissances dépend de celui des femmes en âge de procréer et de leur fécondité. Le premier étant stable, c’est bien la fécondité qui est en cause. On distingue traditionnellement infécondité volontaire pour parler de non-désir d’enfant et infécondité involontaire pour évoquer l’infertilité.

Le CCNE choisit une approche différente en prenant acte du fait que le non-désir d’enfant n’est pas toujours volontaire. Certes, ne pas vouloir d’enfant peut être un choix personnel, parfois lié au contexte climatique ou géopolitique. Mais le non-désir d’enfant peut être aussi contraint par des causes économiques, sociales, culturelles : il est de plus en plus difficile d’avoir un emploi stable, d’accéder à un logement, de concilier vie professionnelle et privée.

De plus, la baisse de la fécondité peut avoir des raisons biologiques et médicales, elles-mêmes intriquées à des causes sociétales, comme le recul de l’âge de la maternité. La baisse de la fertilité relève alors d’une réponse médicale, dans le cadre de l’assistance médicale à la procréation (AMP).

Quels sont les enjeux éthiques soulevés par la baisse de la natalité ?

Doit-on s’inquiéter de la chute de la natalité ? Au niveau mondial, nous sommes déjà assez nombreux. Mais à l’échelle nationale, cela peut soulever des problèmes liés à une société vieillissante.

Il s’agit de trouver un équilibre entre le respect de l’autonomie des personnes et le renforcement de la solidarité collective au profit de conditions de vie propices à la natalité. S’il faut respecter le non-désir d’enfant, le renoncement à la parentalité doit interpeller les pouvoirs publics. En ce sens, les politiques doivent améliorer la prise en charge de la petite enfance, garantir une meilleure articulation entre vie familiale et professionnelle, et informer sur la fertilité.

Il faut renforcer l’accompagnement de l’infertilité et le CCNE appelle à l’application du plan présenté en 2022 par le Pr Samir Hamamah. L’accessibilité des centres d’AMP est inégale sur le territoire, ils sont saturés et manquent de moyens. En France, les enfants nés après AMP représentaient 3,7 % des naissances en 2022. Un meilleur accès aurait un effet certes limité, mais bien réel sur la natalité. Une étude de 2007 montre que le taux de fécondité britannique passerait de 1,64 à 1,68 si le nombre de cycles d’AMP au Royaume-Uni atteignait un niveau similaire à celui du Danemark. Selon le Fonds des Nations unies en 2019, un recours plus facile à l’AMP pourrait même compenser le report de l’âge à la procréation grâce à l’autoconservation ovocytaire.

Comment les médecins peuvent-ils prendre en compte ces enjeux dans leur pratique ?

Le discours aux patients doit être informatif sans tomber dans l’injonction d’avoir des enfants. Les médecins doivent notamment sensibiliser au recul de la fertilité avec l’âge, pour les deux sexes, un message que je répète depuis 30 ans et qui ne passe pas.

Il n’y a pas à attendre deux ans pour parler d’infertilité et commencer des explorations. Depuis 2009, l’OMS a comme critère un an d’absence de grossesse avec rapports sexuels réguliers ; toutes les recommandations, aussi bien internationales que françaises, conseillent de consulter dès six mois, à partir de 35 ans.

Ils doivent aussi prémunir contre des espoirs démesurés placés en l’AMP. Le taux moyen d’accouchement par ponction d’ovocyte est de 19 % après une ponction FIV/ICSI (de 30 % en ajoutant les embryons congelés) et varie selon l’âge des patients. Pas de 100 %.

Des états généraux de la bioéthique s’ouvriront en 2026. L’avis du CCNE désigne des sujets à aborder : les limites d’âge à l’autoconservation ovocytaire pour raison non médicale, l’AMP post-mortem et la Ropa. Pourquoi ?

Le CCNE a beaucoup évolué sur l’autoconservation ovocytaire. Au début réticent (en 2017), il s’est ensuite montré favorable à une autorisation, sans pour autant en faire la promotion. La loi de bioéthique fixe une barrière d’âge à 36 ans révolus et restreint son autorisation aux centres publics autorisés d’AMP, dont les délais d’attente s’élèvent à 13 mois ! À l’étranger, les limites d’âge sont beaucoup plus larges ; les nôtres françaises devraient être discutées. À titre personnel, je plaide en faveur d’une ouverture aux femmes de 37 à 39 ans, quitte à leur demander une participation financière. Elles éviteraient ainsi de se rendre à l’étranger. Quant à l’ouverture aux centres privés, la majorité des professionnels de l’AMP y est favorable.

L’évolution de la loi de bioéthique nous conduit à questionner le maintien de l’interdiction de l’utilisation post-mortem des gamètes ou de l’embryon en cas de décès de l’homme en cours d’AMP. Puisque l’AMP des femmes seules est possible, une veuve pourra avoir accès à n’importe quel sperme sauf… celui de son conjoint. La majorité des professionnels de l’AMP suggèrent un consentement spécifique en début de parcours d’AMP autorisant la femme à utiliser dans un délai raisonnable les embryons ou le sperme congelés en cas de décès du conjoint.

Les professionnels sont aussi favorables à la Ropa, un don d’ovocyte d’une femme à sa conjointe qui porte l’enfant issu du don. La loi l’interdit, car le don de gamètes est anonyme, mais il nous semble légitime de questionner cette barrière dans la mesure où l’AMP est possible pour les couples de femmes, avec la possibilité d’inscrire deux mères à l’état civil.