Spondylarthrite ankylosante, la CRP intégrée pour évaluer l’activité de la maladie

Les précédentes recommandations sur la spondylarthrite ankylosante (SpA) dataient de 2016 et les nouvelles options thérapeutiques rendaient indispensable leur mise à jour. L’activité de la maladie est un des points essentiels de la décision thérapeutique. Il était jusqu’ici proposé de l’évaluer soit avec le score Asdas (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index), soit avec le Basdai (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index). Il faut privilégier maintenant le score Asdas, qui associe à des éléments cliniques subjectifs un marqueur objectif de l’inflammation, la CRP.

Concernant la prise en charge, l’Eular insiste à nouveau sur l’importance des mesures non pharmacologiques : arrêt du tabac, exercice physique, perte de poids si nécessaire, physiothérapie.

La prise en charge médicamenteuse est adaptée au type d’atteinte articulaire, axiale et/ou périphérique et aux manifestations extra-articulaires.

Le traitement de première ligne de la douleur repose toujours sur les AINS à la dose maximale tolérée (essai d’au moins 2 molécules pendant 4 semaines). Des corticoïdes (CS) en injections locales peuvent être envisagées dans les formes péri­phériques. Dans les formes axiales, les CS oraux au long cours n’ont pas d’indication, et on sait que les traitements de fond conventionnels (csDMARDs) n’y sont a priori pas efficaces. La sulfasalazine peut être utilisée dans les formes périphériques.

Nouveauté par rapport aux recommandations de 2016, si la maladie reste active malgré les traitements précédents, on propose sur le même plan les biothérapies – anti-TNF et anti-IL-17A (17A uniquement) – et les iJAK. « Mais, en pratique courante, on préfère commencer par les biothérapies, avec plutôt un anti-TNF en cas d’uvéite ou de MICI associées et un anti-IL-17 en cas de psoriasis », remarque le Pr Sofia Ramiro (Leiden).

Réévaluation à 12 semaines

Le suivi thérapeutique a été précisé : la situation est réévaluée à 12 semaines par le Asdas.

En l’absence d’amélioration, il est préconisé de reconsidérer le diagnostic et de vérifier l’implication des éventuelles comorbidités dans l’échec thérapeutique. En deuxième ligne, on proposera soit un autre anti-TNF, soit un iJAK. En cas de rémission soutenue, on peut maintenant envisager la diminution des biothérapies.