Les anticoagulants oraux directs (AOD) sont désormais entrés dans la pratique quotidienne. Ils présentent des avantages significatifs sur les antivitamines K (AVK) : l’effet coagulant s’installe rapidement et leur activité prédictible permet d’administrer une dose fixe et de se passer de contrôle biologique, ce qui améliore le confort du patient. De plus, les essais cliniques ont montré qu’ils étaient au moins aussi efficaces que le traitement de référence (HBPM suivi des AVK) avec une réduction significative du risque de saignements majeurs aussi bien dans le traitement de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) que dans la prévention des accidents vasculocérébraux (AVC) et des embolies systémiques chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire non valvulaire. C’est pourquoi, dans les dernières recommandations, ils sont préférés aux AVK chez la majorité des patients pour ces deux indications. « Cependant, plusieurs sous-groupes de patients ont été exclus dans les essais cliniques ou y sont peu représentés. Qu’en est-il dans ces populations ? Des études sont en cours chez des patients cancéreux ou des patients souffrant d’insuffisance rénale… par exemple afin de confirmer le rôle des AOD dans ces populations », déclare la Pr Andrea Penaloza (service des urgences, clinique universitaire Saint-Luc, Bruxelles, Belgique).
Les études en cours
Les HBPM ayant montré une réduction du risque de récidive sans augmentation du risque de saignement chez les patients cancéreux, elles sont le traitement de référence de la MTEVchez ces patients. Dans une méta-analyse récente les AOD semblent au moins aussi efficace et surs que les AVK. Néanmoins, il s’agit d’une analyse a a a a posteriori concernant un petit nombre de patients cancéreux, ayant un meilleur pronostic que dans la vraie vie. « De plus, ces études ne comparent pas les AOD au traitement de référence actuel c’est-à-dire les HBPM. Des études sont actuellement menées pour comparer les AOD aux HBPM dans cette indication », ajoute la Pr Andrea Penaloza.
De même, les AOD sont recommandés dans la FA non valvulaire. Les patients porteurs de valves mécaniques ou de sténose mitrale ont été exclus des études cliniques. Cependant, plus de 13 000 patients avec d’autres maladies valvulaires ont été inclus, chez qui, bien que le risque de base soit plus élevé, le devenir semble similaire, voir meilleur sous AOD. « Mais là encore, il ne s’agit que d’extrapolation de sous populations très hétérogènes en particulier en terme du type et de la sévérité des maladies valvulaires et d’autres études sont nécessaires », souligne la Pr Andrea Penaloza.
Quant à l’insuffisance rénale sévère (clearance de créatinine < 30 ml/mn), il s’agit d’une contre-indication d’emploi. Seul l’edoxaban a validé prospectivement une réduction de dose chez le patients insuffisants rénaux (IR) modéré (clearance de créatinine 30-50 ml/mn). Les analyses secondaires réalisées dans le sous-groupe des IR modérées sont en faveur des AOD et des études sont en cours pour les IR sévères.
La question du risque de surtraitement et de saignements chez les patients de petit poids (< 50 kg) et de sous-traitement et de récidives chez les patients en surpoids (> 100-150 kg) est également à l’étude. « Une étude récente montre que, indépendamment du type d’anticoagulation, les patients obèses semblent faire moins de complications de FA. Les AOD apparaissent au moins aussi efficaces que les AVK dans ce groupe de patients », explique la Pr Andrea Penaloza.
Enfin, en cas de thrombocytopénie induite par l’héparine (HIT), les AOD pourraient représenter une alternative à l’anticoagulation de par leur structure.
« En conclusion, nous sommes dans l’attente des résultats de toutes ces études dans de nouvelles populations de patients. Et surtout, nous attendons toujours des études comparant les différents AOD entre eux… ».
D’après un entretien avec la Pr Andrea Penaloza (service des urgences, clinique universitaire Saint-Luc, Bruxelles, Belgique)
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