Les signes d’alarme d’une lésion organique

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Les douloureux chroniques dysfonctionnels du petit bassin ont souvent une symptomatologie clinique très riche, variée, pluriviscérale… Devant la profusion de signes cliniques, la tentation est grande de multiplier les examens complémentaires. Cette attitude a toutefois une efficience très relative, un coût non négligeable et peut de plus faire passer un message discutable et simpliste (on cherche une cause, on la trouve, on l’enlève). La répétition des examens outre qu’elle est susceptible de majorer la symptomatologie peut également être néfaste en mettant en évidence certaines particularités ou anomalies qui n’apportent rien à la compréhension des symptômes et au traitement des patients.

Écoute et rigueur

Il faut donc savoir repérer les patients chez lesquels il est justifié de rechercher avec insistance une pathologie organique.

L’interrogatoire est bien entendu essentiel ; il requiert empathie écoute, rigueur. Les signes d’alerte, les « drapeaux rouges », d’une pathologie organique résident essentiellement dans le caractère « trop » des douleurs. Il en est ainsi des douleurs trop neuropathiques dans leur expression. Ce peut être des douleurs déficitaires, avec incontinence anale, perte de la capacité de différencier les selles des gaz, hypoesthésie systématisée à l’examen, perte de la sensation d’uriner, autant de signes qui imposent une imagerie voire un bilan neurologique et/ou un bilan de spécialiste d’organe (proctologue, urologue).

Les douleurs avec décharges électriques au premier plan, ou avec zone gâchette, ou trop focales évoquent une pathologie lésionnelle sous jacente, type névrome, neurofibrome, tumeurs glomiques ou cicatricielle.

La présence d’une dyspareunie au premier plan impose un bilan gynécologique à la recherche d’une endométriose en cas de dyspareunie profonde ; une dyspareunie superficielle évoque une vestibulodynie. Les douleurs perdéfécatoires sont très évocatrices d’une pathologie locale, hémorroïdes, fissures, et sont l’indication d’un bilan coloproctologique.

Les douleurs avec démangeaisons signent le plus souvent une pathologique dermatologique locale en particulier un lichen scléro-atrophique fréquent et souvent méconnu.

Autre drapeau rouge : le rythme de la douleur. Il faut ainsi être vigilant devant des douleurs trop constantes, insomniantes, non positionnelles ou non mécaniques, qui nécessitent au minimum un bilan d’imagerie (IRM pelvienne et lombosacrée).

Enfin des douleurs trop étendues, touchant trop d’organes et de fonctions (vésicale, sexuelle, digestive, centrale) évoquent un syndrome de stress post-traumatique, voire un antécédent d’abus, imposant rigueur et parcimonie dans les examens cliniques.