La nuit, certes, mais aussi le jour

• La nuit

Parmi ces signes, des symptômes nocturnes comme le ronflement sévère, des réveils avec une sensation d’étouffement, des apnées rapportées par l’entourage et une nycturie. « Il s’agit de vraies mictions, d’un volume conséquent, qui ne doivent pas être attribuées à tort à une hypertrophie bénigne de la prostate chez un homme d’âge mur », insiste le Pr Marie-Pia d’Ortho. De même, le praticien doit être interpelé par un homme de la cinquantaine se réveillant plusieurs fois par nuit, mais n’ayant pas de troubles de l’endormissement. Ceci ne doit pas être systématiquement mis au compte de l’anxiété ou du stress. D’autres signes sont évocateurs, tels que des sueurs abondantes, des céphalées de fin de nuit, ou encore des signes cardiovasculaires à expression nocturne, comme une tachyarythmie par fibrillation atriale ou des poussées tensionnelles du petit matin.

• Le jour

La symptomatologie diurne doit être précisée : sommeil non réparateur, fatigue et fatigabilité, pas toujours perçues par le patient en raison de leur instauration progressive, somnolence, qui doit être différenciée de la fatigue, et troubles de la libido. « La somnolence est une propension à s’endormir à des horaires et dans des circonstances inhabituelles, rappelle le Pr d’Ortho. Et la première cause de somnolence est la privation de sommeil, mise en évidence lors de l’interrogatoire en mettant en regard la durée de sommeil rapporté par le patient et son besoin de sommeil réel, estimé par exemple par la durée de sommeil en fin de vacances. »

• Le contexte

Le contexte clinique doit bien sûr être pris en compte, et des signes évocateurs de SAOS doivent être recherchés avec une attention particulière chez les patients ayant une pathologie cardiovasculaire (hypertension artérielle surtout en cas de trithérapie, antécédents d’accident vasculaire cérébral, d’angor..) ou métabolique (diabète, obésité, surpoids..) et chez ceux ayant une hypothyroïdie ou une acromégalie.

•Analyse de la somnolence

La dimension somnolence doit être bien évaluée, car elle influe sur la conduite à tenir. En consultation, il est utile de faire appel au score d’Epworth, qui évalue le risque de s’assoupir (coté de 0 à 3, aucun risque = 0, petit risque =1, risque moyen = 2 et risque élevé = 3) dans huit situations de la vie quotidienne : assis en lisant ; en regardant la télévision ; assis inactif en public (théâtre par exemple) ; passager en voiture pendant une heure sans arrêt ; en s’allongeant pour faire la sieste l’après-midi si les circonstances le permettent ; assis et en discutant avec quelqu’un ; assis tranquillement après un repas sans alcool ; au volant, après quelques minutes d’arrêt lors d’un embouteillage. Un score ≥ 11 témoigne d’une somnolence, et un score› 17 constitue un signe de somnolence sévère et doit faire évoquer un autre diagnostic, isolé ou associé au SAOS.

• Autres pathologies

L’interrogatoire recherche des signes évocateurs d’autres pathologies du sommeil, insomnie, jambes sans repos, une hypersomnie centrale ou parasomnies invalidantes ... Ces patients doivent être adressés à un centre d’explorations du sommeil, afin de bénéficier d’explorations plus complètes.

• Des « urgences »

Enfin, certaines situations doivent être considérées comme des urgences et faire adresser le patient très rapidement et en priorité vers un centre d’explorations du sommeil : notion d’accident de ou « presqu’accident » de la circulation par diminution de la vigilance (qui contre-indique de façon médico-légale la conduite et doit entraîner un arrêt de travail en cas de conduite pour motif professionnel), score d’Epworth›17, troubles cardiovasculaires aigus, tel un angor de Printzmetal.

Dans les autres cas, le patient devra bénéficier d’un enregistrement polygraphique ou polysomnographique pour avoir la confirmation diagnostique.

« Chez un sujet dont la probabilité clinique d’avoir un SAOS est élevée, la réalisation d’une oxymétrie nocturne est un outil précieux, car elle permet de " trier " les patients et de hiérarchiser les demandes d’enregistrement et donc de fluidifier le circuit de soins entre le médecin traitant et le spécialiste. De plus en plus de généralistes s’équipent d’un oxymètre ; l’examen bénéficie d’un code CCAM mais n’est pas remboursé », note le Pr d’Ortho.