DT2 : protection cardiorénale ou objectif glycémique et pondéral ?

L’American Diabetes Association (ADA) et l’Association européenne pour l’étude du diabète (EASD) ont mis à jour leur déclaration de consensus commune de 2019 sur la gestion de l’hyperglycémie dans le diabète de type 2 (DT2) chez l’adulte. La nouvelle feuille de route a été dévoilée lors du congrès. Depuis l’édition de 2019, de nombreux essais thérapeutiques et des méta-analyses ont étayé l’approche de la protection cardiorénale, en particulier avec les SGLT2i. C’est pourquoi le texte distingue désormais clairement deux cas de figure, avec des priorités différentes.

> La première situation concerne les patients DT2 à haut risque d’évènements cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque ou rénale.

La priorité est alors donnée à la réduction du risque cardiorénal, indépendamment des thérapies hypoglycémiantes de fond, du niveau actuel d’HbA1c ou du niveau cible d’HbA1c. Ainsi, tous les diabétiques de type 2 ayant une maladie cardiovasculaire avérée ou subclinique devraient recevoir un analogue du récepteur du GLP-1 ou un inhibiteur des SGLT-2, parmi ceux ayant prouvé leur caractère protecteur sur le critère MACE (IDM, AVC, décès cardiovasculaires) des études randomisées. Tous les individus avec un DT2 et une maladie rénale chronique (eGFR < 60 ml/min/1,73 m2 ou rapport albumine urinaire/créatinine > 3 mg/mmol) devraient recevoir un agent pharmacologique ayant démontré son efficacité vis-à-vis de la protection rénale parmi la classe des i-SGLT-2. De même, ceux ayant une insuffisance cardiaque (fraction d’éjection préservée ou réduite) devraient se voir prescrire un inhibiteur du SGLT-2 ayant démontré son action bénéfique sur l’IC.

> Le second cas de figure correspond aux diabétiques sans risque particulier de maladie cardiovasculaire ou rénal.

Ici, l’objectif est plutôt d’atteindre et de maintenir le taux d’HbA1c et un poids corporel satisfaisant. La nouveauté est l’arrivée du tirzépatide (non disponible en France), premier agoniste double du récepteur GLP-1/GIP (glucagon-like peptide-1 et glucose-dependent insulinotropic polypeptide) approuvé en mai 2022 par la Food and Drug Administration (FDA) américaine (injection sous-cutanée hebdomadaire). Le consensus ADA-EASD le place d’emblée dans la case « efficacité hypo­glycémiante très élevée », au même titre que le dulaglutide haute dose, le sémaglutide et l’insuline (et leurs combinaisons). Vis-à-vis de l’HbA1c, des réductions ajustées au placebo de 1,91 %, 1,93 % et 2,11 % ont été observées avec le tirzépatide 5, 10 et 15 mg par semaine, respectivement. Le consensus reconnaît également à ce dernier une « efficacité très élevée » sur la perte pondérale, à l’instar du sémaglutide. Des réductions de poids moyennes de 7 à 9,5 kg ont été constatées, accompagnées de la réduction des teneurs en graisse du foie et du volume de tissu adipeux abdominal viscéral et sous-cutané. À court terme, le tirzépatide n’augmenterait pas le risque d’évènement cardio­vasculaire (critère MACE). Néanmoins, des données solides sur son profil cardiovasculaire à long terme seront disponibles une fois l’essai Surpass-CVOT terminé.