Des recommandations pour la qualité des soins

Réalisés par les spécialistes de médecine physique et de réadaptation (MPR), les traitements de la spasticité nécessitent une approche fonctionnelle globale du patient neurologique.

« Depuis les recommandations de 2009, qui portaient sur les traitements médicamenteux, le contexte a évolué et la toxine botulique est maintenant le traitement médicamenteux focal de choix en première ligne. Pour améliorer la pratique clinique, nous avons choisi de répondre à 3 questions », explique le Pr François Constant Boyer (CHU Reims Champagne Ardennes), qui a piloté le groupe de travail aux côtés du Pr Isabelle Bonan (CHU de Rennes).

Indicateurs d'efficacité et bonnes pratiques

La première question concerne les meilleurs indicateurs d'efficacité des traitements focaux en fonction de l'objectif. Les recommandations sont déclinées en fonction de la pathologie : accident vasculaire cérébral (AVC), sclérose en plaques (SEP), paralysie cérébrale et traumatisme médullaire. L'objectif est de construire au mieux le programme de soins, il faut pour cela disposer de moyens d’évaluations de l'efficacité des traitements utilisés de différents niveaux : pour les cas simples de la pratique quotidienne, des données subjectives et objectives simples, et pour les cas les plus complexes avec le recours à des technologies plus sophistiquées (analyse du mouvement, posturographie et électromyographie).

La deuxième question porte sur les bonnes pratiques de repérage musculaire et nerveux des gestes techniques, comme les injections de toxine botulinique et les blocs nerveux. « Les publications sur le repérage nerveux sont spécifiques et rares en médecine physique et ces travaux indiquent un champ de recherche à parfaire », note le Pr Boyer. Pour le repérage musculaire, nous disposons de plus de données scientifiques et les recommandations précisent la place de l'échographie, de la détection électromyographique ou encore de l’électrostimulation.

Thérapies non médicamenteuses

La troisième question est dévolue aux traitements adjuvants non pharmacologiques qui peuvent améliorer les résultats des traitements focaux. « Le patient doit bénéficier d'un programme de soins, qui ne se limite pas à des injections, mais qui peut faire appel à l'autorééducation, à un appareillage, à des étirements ou à un renforcement musculaire », rappelle le Pr Boyer.

La prise en charge de la spasticité se fonde sur une évaluation précise du rapport bénéfices/risques des traitements, en contrat avec le patient. Lorsque l'hypertonie musculaire gêne les fonctions passives, les objectifs du traitement sont relativement simples car il vise à relâcher les muscles. Mais dans les fonctions actives, comme la marche, il faut souvent faire un compromis entre la qualité et la quantité, pour fluidifier le mouvement par exemple au détriment de la force.

« Il s'agit d'interventions complexes et spécialisées, qui nécessitent une rigueur importante, conclut le Pr Boyer. Les recommandations donnent les grands principes mais il faut ensuite les adapter à chaque patient ».

D'après un entretien avec le Pr François Boyer, service de médecine physique et de réadaptation, CHU, Reims Champagne Ardennes.