Des questions en suspens

L'arrivée des anticoagulants oraux directs est une réelle avancée dans la prise en charge des patients ayant une fibrillation atriale non valvulaire. Les essais cliniques et les méta-analyses ont montré de manière indiscutable que comparativement à la warfarine ils réduisent le risque d'hémorragie intracrânienne et d'accidents ischémiques. Ceci a conduit à émettre des recommandations bien claires, fondées sur le recours à des scores de risque ischémique et hémorragique. Mais comme l'a souligné James Reiffel dans un éditorial de l'European Heart Journal en 2016, les choses ne sont pas si simples et beaucoup de questions restent en suspens.

Que faire en effet des patients ayant un score CHA2DS2VASc de 1 ? Ces patients sont-ils tous les mêmes ? Un hypertendu de 40 ans est-il comparable à un patient de 64 ans avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche de 15 % ?

Risques hémorragiques et ischémiques

L'évaluation du risque hémorragique est complexe, plus que celle du risque ischémique. Faut-il aussi raisonner en termes de facteurs de risques modifiables ou non comme le suggère la Société européenne de cardiologie ?

Comment agir face à la crainte du saignement, qui peut être à l'origine de l'arrêt intempestif des anticoagulants par le patient, et qui conduit en pratique à un excès de prescriptions des anticoagulants oraux directs (AOD) à faible dose dans la vraie vie ?

Autres questions : quel est l'impact du type de fibrilation atriale (FA) sur le risque ischémique (la FA permanente et persistante est plus à risque que la FA paroxystique) et la définition de la FA valvulaire est-elle assez précise ?

La stratégie antithrombotique chez le coronarien après un syndrome coronaire aigu ou un geste de revascularisation percutanée est, elle aussi, très discutée, comme en témoigne la complexité des dernières recommandations européennes dans ce contexte.

Enfin, la FA est-elle un facteur ou un marqueur de risque. Un accident vasculaire sur 6 est attribuable à une FA ou bien lié à une FA ? Le plus souvent, il n'y a pas de rapport chronologique entre la survenue de la FA et celle de l'accident vasculaire cérébral (AVC) et la détection d'une FA chez un patient victime d'un AVC ne signifie pas qu'elle en est la cause. Dans bien des cas, une autre étiologie (HTA, sténose carotide…) est retrouvée, et la FA n'est en fait que le marqueur d'un même risque vasculaire.

D'après la communication du Pr Jean-Yves Le Heuzey, Paris