L’éthique médicale en question au procès des surirradiés d’Épinal

Publié le 27/09/2012

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Crédit photo : S. TOUBON

« Le drame d’Épinal, c’est qu’il n’y a pas de prise de conscience de dangerosité des machines. Si vous en avez conscience, alors vous mettez en œuvre le même système de sécurité que pour un TGV ou un avion de chasse », a expliqué mercredi le Dr Patrick Gourmelon, ancien responsable du département de protection de la santé de l’homme à l’Institut de radioprotection et de sûreté nucléaire (IRSN) durant la troisième audience du procès des surirradiés d’Épinal au tribunal correctionnel de Paris. « Face à une machine complexe, il faut une fluidité du management, des protocoles de gestion des risques ». Cet « état d’esprit (…) n’existait pas dans le monde médical », assure l’expert cité par l’AFP.

Dans le cas d’Épinal, « s’il y avait eu deux radiophysiciens au lieu d’un, une réunion toutes les semaines pour dire si tout s’était bien passé, il y aurait moins de chance de se tromper », poursuit-il. L’expert considère par ailleurs que la radiothérapie reste une « science empirique », « encore jeune » et qui « n’a pas encore toutes ces références de protocoles ». Pour Patrick Gourmelon, l’accident d’Épinal aura « appris des choses à tout le monde », l’événement ayant notamment conduit l’IRSN à produire ses premières recommandations sur la culture de sécurité en radiothérapie.

Au-delà de l’erreur admissible

« En radiothérapie, l’erreur de dosage admissible est de 5 %. Au-delà, la probabilité d’avoir des complications augmente, et très vite ». Dans le cas d’Épinal, « on était au-delà des taux », rappelle-t-il. Suite à une erreur de paramétrage de logiciel lors d’un passage à une nouvelle génération d’appareil en 2004, un premier groupe de 24 personnes a été victime de surdoses de l’ordre de 20 %. Un second dysfonctionnement a fait 424 victimes de surdoses entre 8 et 10 % du fait de l’absence de prise en compte, dans le calcul final des radiations, des doses délivrées lors de contrôles radiologiques précédant le traitement lui-même.

Épinal, « c’est une histoire de case à cocher qui n’a pas été cochée », a résumé lors de l’audience de mardi, Guillaume Wack, ancien expert de l’Autorité de sûreté nucléaire (ASN) et co-auteur du rapport d’enquête ASN/IGAS sur l’accident, publié en février 2007.

Formation incomplète

En mai 2004, le changement de protocole de radiothérapie au centre hospitalier Jean-Monnet d’Épinal est modifié afin de se servir plus largement des possibilités du logiciel de dosimétrie en place depuis 2000. Le but étant de diminuer l’intensité des rayons sur les organes proches de la prostate. Comme l’expliquent l’IGAS et l’ASN dans leur rapport, « ce changement suppose de modifier également le paramétrage assurant le calcul d’intensité d’irradiation », ce qui ne sera pas fait pour certains malades traités entre mai 2004 et août 2005. Quant aux manipulateurs, ces derniers « ne disposent d’aucun guide d’utilisation en français adapté à leur pratique quotidienne ». La formation est assurée oralement par le radiophysicien de l’établissement Joshua Anah, l’un des sept prévenus. « Deux démonstrations individuelles ont été faites à deux manipulateurs, l’une exacte, l’autre entachée d’erreur. Ceux-ci ont transmis l’information, l’un à deux, l’autre à trois collègues, qui ont à leur tour reproduit fidèlement ce qu’ils avaient appris », raconte le rapport d’enquête IGAS/ASN.

Lignes de défense levées

Au moment de l’erreur de paramétrage entre mai 2004 et août 2005, celle-ci « aurait pu être corrigée si le calcul indépendant du nombre d’unités moniteurs (UM) et la dosimétrie in vivo, qui permet de vérifier la dose réelle reçue par le malade, avaient été maintenus. Malheureusement ces lignes de défense sont levées, l’utilisation des coins dynamiques les rendant inopérantes en l’état », résume le rapport dont le contenu a été longuement évoqué durant l’audience.

« Ces logiciels de sécurité étaient développés sur mon temps personnel, je ne pouvais pas y passer mes nuits », se défend le radiophysicien Joshua Anah, mis en examen au côté des Dr Jean-François Sztermer et Michel Aubertel pour homicides, blessures involontaires, ainsi que non-assistance à personne en danger.

Accident minimisé

Sur ce dernier chef d’inculpation, le Dr Françoise Lalande, deuxième auteur du rapport IGAS/ASN a tenu des propos très critiques : « prise de conscience lente du caractère collectif du problème », « minimisation », « désinformation », dossiers médicaux des patients « anormalement maigres ». Les radiothérapeutes réaliseront qu’un accident est survenu en août 2005. Une seule réunion se tient alors en octobre de la même année entre les médecins, la directrice de l’hôpital, les responsables de la DDASS et l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH), tous aujourd’hui poursuivis.

Certaines victimes n’apprendront l’accident de radiothérapie que par voie de presse. « J’ai dû insister pour qu’on dise aux familles les véritables causes des décès », témoigne le Dr Françoise Lalande. Lors de son audition de mercredi, Patrick Gourmelon a mis en cause un défaut d’éthique médicale dans le suivi des patients. Suivi qui a fait souvent défaut à Épinal et qui a retardé la détection de l’accident. La reprise du procès est prévue lundi après-midi pour une séance consacrée aux témoignages des victimes.

DAVID BILHAUT