LA DÉFINITION des L.P. n’est pas claire, même si un consensus (provisoire ?) établit qu’il s’agit de patients présentant moins de 200 CD4 et/ou un événement clinique du sida lors de la consultation initiale. A définition variable, épidémiologie approximative. Cela dit, la situation est dramatique non seulement dans les pays pauvres mais aussi dans nos pays européens : 38 % de L.P. en France.
Qui sont les L.P. ? Souvent, ils appartiennent à des groupes défavorisés (migrants, marginaux) mais aussi à des groupes qui s’estiment peu exposés (hommes assez âgés, hétérosexuels vivant dans des zones où la prévalence du sida est faible).
Le phénomène, d’autant plus inquiétant qu’il tend à croître, illustre l’échec des campagnes de dépistage précoce qui est pourtant gratuit dans la plupart des pays européens. Gratuit mais basé sur le volontariat, ce qui est un bien en soi. Or à ce niveau, plusieurs barrières peuvent être distinguées, reposant souvent sur la peur d’une discrimination ou en tout cas d’une stigmatisation. Les facteurs culturels pouvant majorer ces craintes. « Dans ces conditions, on comprend qu’un généraliste ne puisse proposer un test de VIH comme un dosage de cholestérol. Surtout face à des patients qui sont dans le déni du risque. D’ailleurs, le même constat peut être fait dans la majorité des services d’hospitalisation », souligne le Dr Landman .
Des conséquences très graves.
Or les diagnostics tardifs ont des conséquences dramatiques sur tous les plans, sans parler des conséquences économiques : 77 % des morts dues au sida touchent des L.P. et la mortalité atteint 40 % pendant la première année de traitement de ces patients (très influencée par le taux de CD4 initial).
Par ailleurs, le risque de transmission est multiplié par 3,5 quand les patients ne connaissent pas leur séropositivité.
Une réponse thérapeutique adaptée.
Il va de soi que la prise en charge des L.P. pose des problèmes, en particulier en cas d’infections opportunistes et de comorbidités (hépatite C, toxicomanies, troubles psychiques) : hiérarchisation des priorités, problèmes d’interactions médicamenteuses et d’observance sans parler de la gestion d’un éventuel IRIS (Immune Reconstitution Inflammatory Syndrome).
Il reste que ces patients doivent bénéficier le plus rapidement possible du traitement antirétroviral (HAART). En revanche, le Pr Antinori fait remarquer que l’introduction initiale d’une antiprotéase est quasi systématique à ce stade et qu’au sein de cette classe les nouvelles molécules comme l’atazanavir donnent moins d’effets secondaires (anomalies lipidiques, troubles gastro-intestinaux) et entraîne moins d’arrêts de traitements chez des patients « naïfs » non prétraités dont les taux de CD4 initiaux sont très bas et les charges virales initiales très élevées (étude Castle).
(1) Conférence de presse organisée par BMS.
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