Nouvelle étude en faveur d'un traitement précoce

EN 1996, la thérapie antirétrovirale était recommandée pour tous les patients infectés par le VIH présentant un taux de lymphocytes CD4 inférieurs à 500/mm ³, mais les craintes de résistances, de mauvaise adhésion et d’effets toxiques ont conduit à un changement d'attitude en faveur d’une introduction thérapeutique plus tardive.

En raison de l'absence d'étude prospective contrôlée comparant les thérapies antirétrovirales précoces et retardée, les lignes de conduite thérapeutique ont dû se fonder sur les observations de cohortes. Elles admettent que, chez un patient asymptomatique au taux de CD4 dépassant 350, le moment optimal pour instaurer le traitement est inconnu.

Kitahata (université de Washington, Seattle) et coll., collaboration entre 22 équipes de chercheurs aux États-Unis et au Canada dans le cadre de NA-ACCORD (pour North American AIDS Cohort Collaboration on Research and Design), rapportent les données de l'une des plus vastes cohortes d'observation (lire aussi le « Quotidien » du 10 avril).

Les investigateurs ont conduit deux analyses parallèles, qui portent au total sur 17 517 patients asymptomatiques infectés par le VIH, dépistés et soignés entre 1996 et 2005. Aucun de ces patients n'avait reçu antérieurement un traitement antirétroviral. Ils ont été stratifiés en 2 groupes selon leur taux initial de CD4 : soit entre 351 et 500 cellules/mm ³, soit supérieur à 500.

Taux de CD4 compris entre 351 et 500.

Ils ont comparé la survie entre les patients qui ont commencé le traitement quand leurs CD4 étaient dans l'intervalle donné (groupe thérapie précoce) et ceux qui ont attendu que leurs CD4 tombent sous cet intervalle (groupe thérapie différée). Les résultats sont nets et plaident en faveur du traitement précoce.

Dans l'analyse portant sur les 8 362 patients au taux de CD4 compris entre 351 et 500, la thérapie différée jusqu'à un taux en dessous de 351 (choisie par 3/4 des patients) est associée à une augmentation du risque de décès de 69 % (RR = 1,69 ; IC 95 % : 1,26 a 2,26), comparée au traitement précoce (un quart des patients).

Parmi les 9 155 patients ayant un taux de CD4 supérieur à 500, la thérapie différée jusqu'au passage en dessous de 500 (choisie par 3/4 des patients) est associée à une augmentation du risque de décès de 94 % (RR = 1,94 ; IC 95 % : 1,37 a 2,79), par rapport au traitement précoce (un quart des patients).

L'étude confirme comme facteurs de risque indépendants de décès : le plus grand âge, un antécédent de toxicomanie intraveineuse et une coïnfection par le VHC.

Malgré ses points forts (grande taille, méthodes statistiques avancées, utilisation de la survie comme point final plutôt que sida ou décès), cette étude non randomisée ne peut apporter la preuve définitive de la supériorité du traitement précoce. En effet, les patients qui ont choisi de commencer le traitement plus tôt pourraient différer de ceux qui ont choisi de le retarder par certains facteurs. Ces facteurs pourraient influer sur la survie. Pour une conclusion définitive, il faudra attendre, les résultats des 3 études prospectives randomisées en cours ou en projet.

New England Journal of Medicine, 27 avril 2009, Kitahata et coll., p 1815 et 1897.

Lire aussi en p. 10, les recommandations du Conseil National du Sida