Les bénéfices à espérer sont-ils suffisants pour intervenir ? C’est la question déterminante qui doit être posée avant tout remplacement valvulaire aortique percutané chez les patients candidats, c’est-à-dire les patients fragiles et inopérables, pour lesquels la chirurgie conventionnelle avec sternotomie est contre-indiquée. Une vaste étude américaine, réalisée d’après un registre national comptant plus de 12 000 patients opérés dans près de 300 établissements, enfonce le clou sur la nécessité de bien poser l’indication pour qu’il y ait bénéfice. La mortalité n’est pas négligeable, de 23,7 % à 1 an, autrement dit un patient opéré sur 4 décède dans l’année suivant la procédure.
Ces « mauvais » chiffres ne remettent pas en cause l’intérêt de la procédure interventionnelle, le TAVI développé en France en 2002 par le Pr Alain Cribier à Rouen. La mortalité élevée n’est que la traduction du fait que cette technique moins invasive s’adresse à des patients âgés et en mauvais état général à l’espérance de vie limitée. Actuellement en France, environ 12 000 remplacements par voie chirurgicale et 3 000 par voie transcathéter sont réalisés chaque année.
La France, pionnière, s’est déjà penchée sur le problème à l’aide du registre FRANCE 2. « Les chiffres que nous avons publiés en 2012 dans le "New England Journal of Medicine" sont très proches, commente le Pr Marc Laskar, du CHU de Limoges, coordinateur de l’étude FRANCE 2 et vice-président de la Société Française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire. C’est la même situation en décalage de quelques années. La mortalité à 1 an est de 24 % en France par rapport à 23,7 % aux États-Unis. La mortalité à 1 mois, qui reflète la mortalité liée à la procédure, était de presque 10 % en France versus 7,0 % outre-atlantique. Les patients inclus étaient aussi âgés, en moyenne de 83 ans dans l’une, et 84 ans dans l’autre. Le risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) à 1 an est de 4,1 % dans les deux études. »
Une décision multidisciplinaire
La Haute Autorité de santé avait émis des recommandations en 2011, soulignant que la décision de TAVI devait se prendre chez ces patients fragiles de façon multidisciplinaire. « Les patients remplissent les critères habituels requis pour un remplacement valvulaire, précise le Pr Laskar. Le gradient transvalvulaire moyen est supérieur à 40 mmHg et la surface valvulaire initiale est inférieure à 1 cm2. Mais ils sont inopérables. La décision de proposer un TAVI est prise en réunion multidisciplinaire avec le cardiologue, l’échographiste, l’anesthésiste et au mieux un gériatre. » Certes, le remplacement percutané diminue par 2 la mortalité à 1 an, comme l’a rapporté l’étude randomisée PARTNER, mais encore faut-il que l’espérance de vie soit suffisante. Sinon l’abstention est de mise avec une prise en charge médicale.
Il reste du chemin à faire avant de voir élargir les indications de cette technique moins invasive. Le recul clinique n’est pas suffisant et la durabilité à long terme n’est pas établie. De plus, le risque d’AVC chez des sujets jeunes est un sujet de préoccupation. Mais surtout, le TAVI reste moins fiable que la chirurgie conventionnelle. Si les valves bioprothétiques ont été améliorées depuis leurs débuts, notamment avec des introducteurs plus fins, les fuites paraprothétiques posent problème. « Alors que le taux est nul après chirurgie, il existe 15 à 20 % de fuite résiduelle avec la bioprothèse, explique le Pr Laskar. L’idée est de mettre au point des collerettes plus étanches, qui épouseraient mieux les parois. Ce serait une évolution fondamentale ».
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