Un arsenal élargi contre les douleurs péri-opératoires

« Le phénomène d’hyperalgésie secondaire à un acte chirurgical est majoré par les fortes doses d’opioïdes administrées en per-opératoire », a rappelé le Dr Frédéric Aubain, anesthésiste au groupe hospitalier Nord de Lyon. En effet, ces médicaments ne se contentent pas d’intervenir sur les récepteurs µ, ce qui a un effet antalgique par inhibition de la nociception, mais interagissent sur les récepteurs NMDA, qui ont un rôle facilitateur sur la nociception et l’allodynie.

Certains médicaments permettant de contrer ce phénomène d’hyperalgésie sont donc intéressants dans ce contexte. C’est le cas de la S-kétamine, ou eskétamine, éniantomère S+ de la kétamine. Cet antagoniste puissant du récepteur NMDA a un pouvoir anesthésique et antalgique deux fois supérieur à celui de la forme racémique (kétamine) avec moins d’effets secondaires psychiatriques et de cholestase. Outre l’anesthésie générale classique, l’eskétamine peut être utilisée par voie périmédullaire et elle est remboursée depuis avril 2023, en supplémentation pour l’analgésie locale ou régionale. Ses champs d’application sont variés : chirurgie du dos, où son utilisation améliore le confort du patient à distance, analgésie en médecine d’urgence ou pour le traitement des grands brûlés, analgésie des patients sous ventilation assistée…

Anesthésique très utilisé par voie locale ou loco-régionale, la lidocaïne a aussi retrouvé une place pour la gestion des douleurs péri-opératoires sous sa forme intraveineuse. Des études ont montré qu’en plus de ses propriétés analgésiques, anti-inflammatoires et anti-hyperalgésiques, avec réduction de doses de morphiniques en per et post-opératoire, la lidocaïne améliore le transit intestinal et réduit la durée du séjour hospitalier après chirurgie colo-rectale.

La dexmédétomidine, un agoniste très sélectif des récepteurs α 2 adrénergiques, est, enfin, employée pour ses effets sédatifs en soins intensifs ainsi qu’avant ou pendant certains actes interventionnels requérant une sédation vigile. « Son utilisation en per-opératoire assure un meilleur réveil, réduit la douleur, et les vomissements post-opératoires, a précisé le Dr Aubain, mais son maniement est délicat ».

D’après la communication « Ces nouvelles molécules en périopératoire ? Eskétamine, alpha 2 agonistes, lidocaïne » – congrès SFETD 2023