Tuberculose, la tentation de l’allègement

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Publié le 11/09/2025

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BK crachats moins nombreux, traitements plus courts ou encore maintient des mesures de protection respiratoire écourté : tout en restant prudent, le nouveau consensus français sur la tuberculose devrait entrouvrir la porte à certains allègements

Crédit photo : Phanie

Attendu d’ici fin 2025, le nouveau consensus français sur la tuberculose (TB) a été présenté dans sa version préliminaire lors du congrès. Co-porté par les sociétés françaises d’infectiologie et de pneumologie (Spilf/Splf), ce texte pourrait bousculer quelques dogmes.

La règle des trois BK crachats trois jours de suite mis à mal

Comme l’a précisé le Pr François-Xavier Blanc (Nantes), coauteur de ces nouvelles recos, le diagnostic de la tuberculose doit être évoqué chez « tout patient présentant des signes cliniques notamment respiratoires ou généraux d'évolution subaiguë ou chronique et/ou des signes radiologiques compatibles », d'autant plus que le patient présente des facteurs d’immunodépression ou de vulnérabilité et/ou que le contexte épidémiologique est évocateur. Pas de grande surprise donc sur ce plan…

En revanche les recos revisitent la stratégie diagnostique en mettant notamment à mal la règle des trois BK crachats trois jours de suite. Désormais, pour le diagnostic des TB pulmonaires de l'adulte immunocompétent « nous recommandons la réalisation de seulement deux BK crachats (pour examen microscopique et mise en culture) si possible le même jour, le premier pouvant être réalisé le matin à jeun ou non ». Plusieurs études plaident dans ce sens, mettant en évidence un gain de sensibilité très faible pour le troisième BK crachat. Selon une étude Taïwanaise (Chiang et al. J Microbiol Immunol Infect 2023) il faudrait faire 1 712 troisième BK crachats pour détecter un cas supplémentaire. Une méta-analyse ne retrouve par ailleurs aucune différence entre un prélèvement fait le matin tôt versus n'importe quand dans la journée.

Le consensus indique par ailleurs clairement que les tests immunologiques (IDR et IGRAs) ne sont pas indiqués pour le diagnostic, « car leur valeur prédictive positive n'est pas discriminante entre TB maladie et TB latente, y compris pour les tests IGRAs ».

En cas d’examen microscopique positif, la réalisation d’une PCR (ou autre test d'amplification génique) est préconisée en systématique. En revanche, ces tests ne sont pas recommandés en cas de faible suspicion de tuberculose du fait d’un risque de faux positif important dans cette situation.

Autre nouveauté sur le plan diagnostic : « désormais nous recommandons le dosage de l'adénosine désaminase dans les liquides des séreuses, souligne le Pr Blanc, considérant que cela peut aider au diagnostic et que son excellente valeur prédictive négative peut permettre de discuter un diagnostic différentiel en cas de négativité ».

Une fois le diagnostic confirmé, il faudra rechercher systématiquement une infection par le VIH mais aussi un diabète. « On insiste beaucoup sur cet aspect car il y a une forte association entre diabète et tuberculose », appuie François-Xavier Blanc.

Des possibilités de traitements plus courts évoquées

Sur le plan thérapeutique, pour une TB pulmonaire de l’adulte sensible, la règle reste un traitement de six mois avec deux mois de quadrithérapie isoniazide/rifampicine/éthambutol/pyrazinamide, puis quatre mois de bithérapie isoniazide/rifampicine. Fait nouveau, les recommandations proposent d’arrêter l’éthambutol avant deux mois en cas de souche sensible à l'isoniazide et à la rifampicine, une étude française ayant démontré la non-infériorité d’une trithérapie (sans éthambutol) vs quadrithérapie après vérification précoce de l’absence de résistance isoniazide/rifampicine par PCR (De Castro et al, OFID 2022).

Par analogie avec ce qui est proposé chez l’enfant et en se fondant sur des études de raccourcissement, les experts ouvrent par ailleurs la porte à des traitements courts de quatre mois (deux mois de quadrithérapie puis deux mois de bithérapie) en cas de TB « pauci-bacillaire avec examen microscopique et cultures négatives, sans cavernes, limité à un lobe, sans suspicion de résistance, chez des patients immunocompétents ». Soit « des situations assez limitées pouvant correspondre notamment aux tuberculoses diagnostiquées lors d’une enquête autour d’un cas », souligne la Pr Nathalie De Castro (Paris) coautrice de ces recos.

De façon plus large, un traitement de quatre mois par rifapentine/moxifloxacine/isoniazide (+ pyrazinamide les deux premiers mois), « pourrait constituer une alternative au traitement standard de six mois dans certaines populations, notamment chez l’immunocompétent », évoque prudemment le consensus. Selon une étude américaine (Susan et al. NEJM 2021), ce schéma ferait aussi bien que le traitement standard de six mois, ce qui a conduit les Américains et l’OMS à le positionner comme une alternative officielle. Reste que la rifapentine (rifamycine de longue durée d’action) n’est pas disponible en Europe ! Autre limite : alors que l’étude du NEJM avait exclu les femmes enceintes et concernait principalement des TB pulmonaires de sujets immunocompétents, des données d’utilisation en vraie vie rapportée par une équipe de san Francisco montrent que la part de patients éligibles pourrait être finalement assez réduite (20 %). Par ailleurs dans ce travail, presque la moitié des patients ont présenté des effets indésirables digestifs. Et au final seulement neuf malades sur les 170 patients suivis sur la période étudiée ont complété le traitement.

Le maintien des mesures de protection écourté ?

Au-delà de la question du raccourcissement du traitement, la durée pendant laquelle maintenir les mesures de protection respiratoires est aussi discutée. « Quand on regarde les recommandations internationales, on se rend compte que la tendance est à les écourter », résume la Pr Solen Kernéis. Les recommandations de L'Infectious Diseases Society of America (IDSA) parues fin 2024 vont même jusqu’à envisager leur levée dès le cinquième jour après le début du traitement en cas de retour en communauté.

De son côté, le nouveau consensus français suggère qu’une sortie avant quatorze jours peut être envisagée sous réserve d’une bonne compréhension et adhésion du patient au traitement et en l'absence de vulnérabilité sociale, de cavernes et de personnes vulnérables au domicile. « Nous avons voulu être pragmatiques et prendre en compte à la fois le risque collectif de transmission mais aussi les risques liés au maintien prolongé de précaution souvent très difficile à supporter pour les patients », explique la Pr Kernéis.

Dans tous les cas, la durée d'hospitalisation et de maintien des précautions respiratoires sera indépendante de l'évolution de l'examen microscopique d’autant que le contrôle des expectorations n’est pas préconisé avant M2. Les données de la littérature suggèrent en effet que les prélèvements peuvent mettre un certain temps à devenir négatifs sous traitement et qu’à l’inverse 10 % des patients négatifs pourraient en fait être encore contagieux. Plus que la présence de bacille dans les crachats, la production ou non d’aérosols par le patient (liée à la présence de cavernes et à l’intensité de la toux) serait davantage représentative du risque de contamination.

D’après la communication « Tuberculose, mise à jour des recommandations »

Radio ou scanner ?

En termes d’imagerie, pour le diagnostic de tuberculose, la radio de thorax de face reste l'examen de première intention. « L'immense majorité des tuberculoses notamment pulmonaires se diagnostiquent facilement sur la radio, rappelle le Dr François-Xavier Blanc. Le scanner thoracique n’est donc pas obligatoire si la radio est typique ».
Il est par contre indiqué en cas d’anomalies radiologiques atypiques ou de radio normale malgré une forte suspicion clinique de tuberculose, a fortiori chez un patient immunodéprimé, notamment. Lorsque le nombre de CD4 est faible « on sait que la radio peut sembler “normale” alors que sur le scanner on retrouve des petites lésions ».
Contrairement aux idées reçues, chez une femme enceinte « il n’y a aucune contre-indication à faire un examen d'imagerie thoracique en cas de suspicion de tuberculose pulmonaire quel que soit l’âge gestationnel », insiste le Pr Blanc chiffres à l’appui. « Alors que la dose d’irradiation toxique classiquement retenue est de 100 mGy, radio et scanner thoraciques délivrent des doses à l’utérus inférieures respectivement à 0,01 mGy et 0,1 mGy soit 1 000 fois moins ! ».
Un scanner thoracique (+ BK crachats) est aussi préconisé en systématique pour rechercher une atteinte pulmonaire après un diagnostic de TB extra-pulmonaire. En revanche, en cas de TB pulmonaire, « il n’y a pas d'arguments suffisants pour préconiser un dépistage systématique de localisation extra-pulmonaire en l’absence de symptôme ». Exception faite, du patient immunodéprimé chez qui le scanner thoraco-abdomino-pelvien doit être systématique.