Penser aussi aux mesures hygiéno-diététiques

LES SYMPTÔMES du bas appareil urinaire (SBAU) peuvent être liés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP), mais aussi à de nombreuses autres causes, telles qu’une hyper- ou une hypoactivité du détrusor, une polyurie nocturne, un calcul urétéral, une tumeur vésicale, une sténose urétrale ou une prostatite. Face à ce type de symptômes, il est recommandé de réaliser un toucher rectal, qui permet dans certains cas de faire le diagnostic de cancer de la prostate. La pratique d’une échographie recherche un obstacle, une dilatation rénale ou un lobe médian. « Le dosage du PSA, dont le taux est corrélé au volume prostatique, peut être informatif : un taux élevé avec une prostate de volume faiblement augmenté fera suspecter un éventuel cancer prostatique, tandis qu’un taux élevé avec une prostate volumineuse orientera vers un adénome », a indiqué le Dr Luc Clemens. En pratique, l’absence d’indication actuelle à un dépistage systématique du cancer de la prostate à l’échelle de la population générale ne dispense pas d’une démarche de dépistage individuel.

Troubles de l’érection : ce sont les femmes qui en parlent.

Les SBAU sont un facteur indépendant de troubles sexuels et la moitié des hommes atteints d’HBP présentent des troubles de l’érection. Les hypothèses physiopathogéniques soulignent le rôle potentiel des composantes du syndrome métabolique, telles que l’obésité et l’hyperinsulinémie, qui favorisent l’apparition d’une HBP, de SBAU et d’une dysfonction érectile. Un syndrome dit de l’hyperactivité sympathique commence à apparaître dans les publications, qui serait le trait d’union entre certains troubles métaboliques et leur conséquence dont l’hypertonie du col vésical et la dysérectie.

En ce qui concerne ce domaine, « dans la majorité des cas, les hommes n’évoquent pas spontanément les éventuels troubles de l’érection et il n’est pas toujours facile d’aborder ces questions en consultation », a souligné le Dr Clemens. « Souvent, ce sont les femmes qui en parlent, en indiquant que leur mari est " fatigué " », ont de leur côté rapporté plusieurs médecins généralistes. « Et s’il faut prendre en charge les deux types de troubles, en pratique, il vaut mieux les gérer l’un après l’autre. Notamment, le traitement des troubles urinaires permet dans un certain nombre de cas de résoudre les problèmes d’érection par levée des phénomènes inflammatoires locaux », a rappelé le Dr Clemens.

Les mesures hygiéno-diététiques – perte de poids, sevrage tabagique, reprise d’une activité physique après bilan cardio-vasculaire en cas de facteurs de risque – sont partie intégrante de la prise en charge. Les troubles métaboliques – diabète, dyslipidémie – et l’hypertension artérielle doivent bénéficier si besoin de mesures spécifiques. Enfin, le choix du traitement doit tenir compte de son impact éventuel sur la sexualité. Il importe d’être attentif à ne pas induire d’effet nocebo : le seul fait de prévenir le patient de la possible survenue de troubles sexuels avec un médicament donné augmente le risque de survenue de ces troubles. Les alpha-bloquants sont susceptibles d’entraîner des troubles de l’éjaculation et les inhibiteurs de la 5-alpha réductase une baisse de la libido, des troubles de l’érection ou de l’éjaculation.

En pratique, quelle stratégie thérapeutique ? En début d’évolution, une simple surveillance est tout à fait licite chez les patients peu gênés. Chez un homme ayant une adénomite aiguë, un traitement de trois mois est instauré, en lui expliquant que les symptômes urinaires et les éventuels troubles de l’érection associés peuvent régresser à l’issue de cet épisode aigu. « Dans le cas d’un jeune patient (< 60 ans), il est prudent de vérifier annuellement la qualité du débit urinaire, afin d’éviter un retentissement éventuel sur la vessie, qui ne régresserait plus avec le traitement ultérieur », a insisté le Dr Clemens.

Le traitement médical de première intention fait appel aux alpha-bloquants et aux extraits de plantes. Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase sont des traitements de deuxième intention.

Chirurgie : informer le patient.

En cas d’échec du traitement médical, un geste chirurgical est envisagé. « Le patient doit être informé que toute résection de prostate entraîne une éjaculation rétrograde quelle que soit la méthode (électrique, laser) », a rappelé le Dr Clemens. La résection transurétrale de prostate (RTUP) et l’adénectomie par voie haute (réservée aux prostates de gros volume) restent les techniques de référence. Des alternatives ont été développées, notamment électriques (vaporisation monopolaire et bipolaire), thermiques ou lasers (vaporisation, énucléation, résection) ou récemment embolisation sélective. Chacune ayant ses avantages et ses inconvénients.

* Polyclinique de Franche-Comté.

Réunion organisée par « le Quotidien du Médecin » avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott.