Les traitements évoluent

L’HYPERTROPHIE bénigne de la prostate, dont la définition – histologique et clinique – reste assez floue, est la cause la plus fréquente des symptômes du bas appareil urinaires (SBAU). Mais ces derniers sont non spécifiques et leur présence impose la recherche d’autres étiologies, telles qu’un calcul urétéral, une prostatite, une sténose urétrale ou une tumeur vésicale. « Il faudra notamment être très vigilant en cas d’hématurie, qui peut certes être parfois la conséquence d’une prostate très volumineuse, mais qui peut surtout révéler une autre pathologie », ont insisté les urologues présents lors de la réunion. Les signes irritatifs (pollakiurie, nycturie, impériosité mictionnelle) sont les plus fréquents et les plus gênants.

Les mécanismes de l’obstruction sous-vésicale découlent de phénomènes statiques, comme l’augmentation de la densité des cellules, et de phénomène dynamiques, avec en particulier un accroissement du tonus des cellules musculaires et une modification de la forme de l’urètre. La vessie elle-même contribue aux troubles urinaires, les altérations vésicales étant irréversibles ou évolutives. Les SBAU sont également un facteur indépendant de dysfonction érectile (DE), qui partage avec l’HBP une même physiopathologie (hypoxie, implication de la voie du NO, hyperactivité sympathique, athérosclérose pelvienne…).

Le retentissement.

Le bilan vise à évaluer le retentissement anatomique et fonctionnel de l’HBP. Le score IPSS, auto-administré, n’est pas toujours bien compris par les patients. Le catalogue mictionnel peut être intéressant. L’examen clinique doit comporter un toucher rectal, qui, au-delà de l’appréciation du volume prostatique (non corrélé aux symptômes) peut permettre de retrouver un nodule.

Les examens complémentaires comportent un examen cytobactériologique des urines ou a minima une bandelette urinaire, éventuellement un dosage du PSA qui, lorsqu’il est pratiqué, doit s’accompagner d’une information du patient sur le dépistage individuel pour le diagnostic précoce du cancer prostatique ou encore une échographie vésicoprostatique sus-pubienne. L’interprétation de la présence d’un résidu mictionnel doit tenir compte des conditions de réalisation de l’examen, ont insisté les urologues.

L’évolution de l’HBP se fait par poussées, avec une aggravation lente des symptômes chez environ deux tiers des patients. La prise en charge du patient doit être globale, quelle que soit la plainte initiale.

Dans certains cas, la chirurgie est indiquée d’emblée : rétention, fuites par regorgement, infections urinaires récidivantes, lithiases vésicales, retentissement sur le haut appareil urinaire…

À l’inverse, chez les patients peu gênés, une simple surveillance accompagnée du suivi de règles hygiéno-diététiques est de mise.

Chez les autres patients, symptomatiques, un traitement médical est proposé. Il se fonde sur le recours à trois classes thérapeutiques (phytothérapie, alpha-bloquants et inhibiteurs de la 5 alpha-réductase) et dans certains cas, sous surveillance étroite, aux anticholinergiques.

L’algorithme thérapeutique a été récemment modifié par la Haute autorité de santé, qui préconise en première intention les extraits de plantes et les alpha-bloquants. Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase sont des traitements de deuxième intention, en cas d’échec du traitement de première intention.

Chirurgie : au cas par cas.

Le choix du traitement chirurgical de l’HBP, aujourd’hui proposé chez des patients plus jeunes afin d’éviter les conséquences d’une obstruction vésicale prolongée, relève d’une discussion au cas par cas entre le patient et le chirurgien. En effet, selon la technique, le patient se retrouve exposé soit à un risque quasi certain d’éjaculation rétrograde, soit à un risque de repousse plus élevé.

De nouvelles approches sont développées afin de réduire le risque hémorragique, qui se pose avec de plus en plus d’acuité avec l’augmentation du nombre de patients traités par antiagrégants plaquettaires (AAP) ou anticoagulants : alternatives électriques, thermiques et plus récemment lasers qui, comme le Greenlight, permettent de réduire nettement le risque hémorragique et donc d’opérer des hommes sous AAP. Avec cette nouvelle technique, très intéressante, la récupération est cependant moins rapide, avec des signes irritatifs plus marqués et plus prolongés en postopératoire.

*Clinique de l’Anjou, Angers.

Rendez-vous organisé avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbott.