Le cas d’Olivier

Olivier P., 52 ans, se plaint de troubles mictionnels. Il confie avoir un jet urinaire faible et avoir besoin de pousser pour déclencher une miction. Le TR objective une augmentation de volume de la prostate qui est souple et régulière. Le périmètre abdominal est de 90 cm, l’ECBU est stérile, la glycémie est normale, le PSA à 2,5 ng/ml. Cette dysurie évoque un obstacle sous-vésical. Chez un sujet relativement jeune, sans syndrome métabolique, ni de neuro-atrophie multisystémique, l’examen clinique conclut à une symptomatologie urinaire liée à l’HBP.

Une échographie vésicale et prostatique par voie sus-pubienne avec mesure du résidu post-mictionnel est pratiquée. « C’est une façon non invasive et efficace d’évaluer en première ligne la qualité de la vidange vésicale. Un traitement d’épreuve par alphabloquant peut lever l’obstruction chez ce patient. » Le résidu peut être lié à une obstruction et/ou à une vessie atone. L’épaississement de la paroi vésicale est un signe indirect d’obstacle, la protrusion prostatique dans le plancher vésical peut être un critère simple non invasif corrélée à l’obstruction, la dilatation rénale est exceptionnellement révélée par une HBP avec stase ou rétention chronique.

Parmi les diagnostics différentiels : un antécédent d’urétrite ou une sténose de l’urètre secondaire à un sondage, un traumatisme, une hypocontractilité vésicale, en particulier chez le sujet âgé – « les diabétiques avec neuropathie autonome ont une dysfonction vésico-sphinctérienne », précise le spécialiste.

Parmi les grandes classes thérapeutiques indiquées dans l’HBP, citons les extraits de plante, les alphabloquants et les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase. « Deux revues de la littérature Cochrane ont des conclusions divergentes quant aux extraits de plante dans le traitement des SBAU de l’homme. Seule une des revues (Cochrane de 2011) retrouve une amélioration modérée du Pygeum africanum sur les symptômes urinaires et la débitmétrie. Une nouvelle classe, les inhibiteurs des phosphodiestérases, a obtenu une AMM, avec une action sur la voie du monoxyde d’azote », explique le Pr Karsenty. « Il existe un rationnel scientifique pour associer un inhibiteur de la 5 alpha-réductase et un alpha-bloquant en 2e ligne chez des patients qui ont des prostates d’un volume supérieur à 50 cc depuis l’étude MTOPS qui a montré dans cette situation une réduction du nombre de rétention d’urine dans le groupe traité par l’association. »

Il n’y a pas d’essai de méthodologie satisfaisante permettant d’établir la supériorité de l’une des trois classes thérapeutiques : alpha-bloquants, inhibiteurs de la 5-alpharéductase, phytothérapie. L’efficacité des trois classes est qualifiée de modérée par l’AFSSAPS.