HBP : les comorbidités sont fréquentes

L’APPROCHE est aujourd’hui centrée sur les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) qui relèvent de différentes étiologies et, dès qu’un patient présente l’un de ces symptômes, irritatifs ou obstructifs, un bilan minimal s’impose. En effet, de nombreuses pathologies autres que l’HBP peuvent entraîner des SBAU, notamment une hyperactivité du détrusor, un calcul urétéral, une sténose urétrale ou une tumeur vésicale.

Pendant longtemps, dans l’HBP, les symptômes obstructifs (dysurie, diminution du jet, gouttes retardataires) étaient considérés comme au premier plan. Les données plus récentes soulignent, à l’inverse, la plus grande fréquence des symptômes de stockage (irritatifs) représentés par la pollakiurie, la nycturie et l’impériosité mictionnelle, qui sont les plus gênants. « De façon assez logique, une grosse prostate qui bombe dans la vessie va irriter les terminaisons nerveuses au niveau du trigone et donc entraîner une irritation vésicale », a précisé le Dr Pasticier, avant de rapporter que, désormais, de plus en plus de patients sont opérés de leur prostate pour des impériosités mictionnelles, ce qui n’était pas souvent le cas auparavant. Comment entourer le diagnostic d’HBP chez un patient ayant des SBAU ? Le toucher rectal a toujours sa place, mais le geste peut être considéré comme traumatisant par certains patients. Le bilan comportera utilement une échographie (taille de la prostate, lobe médian ou non, aspect de la vessie, retentissement urétéro-rénal) et un dosage du PSA, deux examens tout à fait licites chez un homme de 50 ans ayant des SBAU.

Une triade.

Mais, aujourd’hui, face à un homme de plus de 50 ans ayant des symptômes urinaires, il est essentiel de se poser la question de la présence de la triade : syndrome métabolique, maladie coronaire, troubles de l’érection, l’HBP pouvant constituer un signe d’appel.

Avec le vieillissement, la prostate est le siège de lésions inflammatoires (concept de « prostatite métabolique »), et de plus en plus de publications convergent pour souligner un lien entre HBP et syndrome métabolique : association positive entre HTA, obésité et HBP, entre diabète et HBP et réduction du risque de SBAU et d’HBP sous statines. De plus, certaines données encore préliminaires suggèrent un lien entre les lésions inflammatoires prostatiques, l’HBP et le cancer de la prostate.

Les SBAU sont par ailleurs un facteur de risque indépendant de troubles sexuels et, globalement, un patient avec HBP sur deux a une dysfonction érectile. « Ainsi, nous sommes régulièrement surpris après une adénomectomie par l’amélioration non seulement des symptômes urinaires, mais aussi de la qualité de l’érection », a rapporté le Dr Pasticier. L’interrogatoire doit ainsi rechercher une dysfonction érectile, qui est un marqueur de risque cardio-vasculaire reconnu et constitue de ce fait un bon signal d’alarme.

L’impact des traitements sur la vie sexuelle.

En termes de prise en charge, une bonne hygiène de vie doit toujours être recommandée. Les facteurs de risque cardio-vasculaires seront, bien sûr, recherchés et traités le cas échéant. Quant au choix du traitement de l’HBP, il doit tenir compte de son impact éventuel sur la fonction sexuelle. « Les alpha-bloquants et les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (5-ARI) peuvent entraîner des effets sur la libido et sur l’éjaculation, ce qui n’est pas le cas des extraits de plantes qui ont une place de choix en première intention », a estimé le Dr Pasticier. La monothérapie de première intention doit être réévaluée après trois à six mois. Les 5-ARI sont des médicaments de deuxième intention, tout comme la bithérapie alpha-bloquants/5-ARI.

Quant au traitement chirurgical, il est en pleine évolution. Les techniques de référence (résection transurétrale de prostate [RTUP] et adénomectomie voie haute) sont associées à une morbidité périopératoire non négligeable ainsi qu’à des conséquences délétères comme l’éjaculation rétrograde. Parmi les alternatives proposées, les techniques laser connaissent un large essor.

* Service d’urologie, hôpital Pellegrin, Bordeaux.

Rendez-vous organisé avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott.