HBP : l’adénomectomie par voie haute a-t-elle vécu ?

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Publié le 16/01/2025

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L’adénomectomie par voie haute (AVH) a longtemps été la référence dans le traitement de l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). Mais depuis la fin des années 2010, elle tend à disparaître au profit des traitements mini-invasifs.

Crédit photo : BURGER/PHANIE

Les chiffres parlent d'eux-mêmes : en France, les séjours pour adénomectomie par voie haute (AVH) sont passés de 4 960 en 2015 à 2 787 en 2023, tandis que les interventions robot-assistées diminuaient quasiment de moitié. En parallèle, rien qu’entre 2017 et 2023, l’énucléation prostatique au laser holmium (Holep) a explosé, passant de 3 475 interventions à 16 543. Une inversion des tendances que le Dr Julien Anract (urologie, hôpital Cochin, AP-HP) attribue à la moindre morbidité postopératoire des méthodes mini-invasives, avec des durées de séjour plus courtes.

Avantage aux techniques mini-invasives

Pour l’AVH, une étude américaine de 2015 portant sur plus de 35 000 patients évaluait à 28 % les complications et à 24 % le taux d’hémorragies (entre 20 et 25 % dans la littérature), avec un taux de mortalité à 0,4 %. Et si la chirurgie robot-assistée a apporté des améliorations significatives avec des taux de transfusion passant de 20 % à moins de 10 %, des complications moins fréquentes, des durées de sondage et de séjour hospitalier plus courtes pour des résultats fonctionnels équivalents, elle reste pénalisée par ses coûts.

La véritable révolution a été l’énucléation par méthodes mini-invasives (avec la technique Holep notamment), avec des avantages indéniables par rapport à l’AVH (même robotique) en termes de réduction des complications post-opératoires , de risque hémorragique (taux de transfusion de seulement 2 %) et de diminution de la durée d’hospitalisation, pour une efficacité fonctionnelle comparable. Plusieurs études suggèrent même que l’Holep est une option faisable y compris en cas de très gros volume prostatique.

Au final, résumait le Pr Grégoire Robert (CHU de Bordeaux), « l’AVH conserve une place marginale, principalement dans des indications spécifiques (contre-indications à la voie transurétrale type sténose ou hypospadias +/- volumes prostatiques importants), tandis que l’énucléation endoscopique s’impose progressivement comme le standard ».

Outre l’aspect technique, la préférence des jeunes urologues va vers les techniques mini-invasives, comme l’illustre une enquête menée avec le comité des troubles mictionnels de l'homme de l’AFU. Selon ce travail, l’AVH est de plus en plus rarement pratiquée par la jeune génération, y compris pour les prostates de très gros volume, au profit de l’énucléation endoscopique (notamment l’Holep) pourtant jugée plus difficile à maîtriser en raison de sa longue courbe d’apprentissage.

D’après la session TR 8 : Quelle place pour l'AVH en 2024 ?