HBP : interroger et examiner soigneusement le patient

UNE SYMPTOMATOLOGIE prostatique n’est pas toujours synonyme d’HBP. Tous les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) ne sont pas nécessairement liés à une hypertrophie bénigne de la prostate (HBP). En effet, une hypertrophie du col vésical, une sténose urétrale, une sténose du méat ou encore un phimosis très serré peuvent parfaitement mimer une symptomatologie prostatique et représenter ainsi un piège pour la prise en charge du patient. Il est donc fondamental de rechercher à l’interrogatoire un antécédent de sondage urinaire post-chirurgical susceptible d’entraîner une sténose urétrale et de réaliser un examen clinique soigneux du patient à la recherche d’anomalies anatomiques pouvant être responsables de cette symptomatologie.

En outre, la symptomatologie urinaire n’est pas systématiquement liée au volume de la prostate. Chez les patients de moins de 50 ans, le volume prostatique normal se situe habituellement aux environs de 15 g. Certains patients peuvent présenter une symptomatologie urinaire très invalidante avec des prostates de faible volume de l’ordre de 20 à 25 g, alors que d’autres seront indemnes de symptômes malgré une prostate de 100 à 150 g. Toute la difficulté est donc de rattacher la symptomatologie urinaire à une hypertrophie bénigne de la prostate.

Bien analyser la symptomatologie du patient.

La pollakiurie (diurne), la nycturie et l’urgenturie (impériosité mictionnelle) sont des symptômes de stockage dits « irritatifs ». La nycturie qui consiste en un réveil nocturne pour un besoin mictionnel vrai doit être distinguée de la pollakiurie nocturne qui correspond à des mictions nocturnes multiples à l’occasion de réveils répétés liés souvent à des troubles du sommeil. Alors que la nycturie traduit une symptomatologie irritative occasionnée soit par un adénome, soit par une vidange vésicale incomplète (miction par regorgement ou cystite interstitielle engendrant des douleurs pelviennes obligeant le patient à se lever pour uriner), la pollakiurie nocturne doit davantage faire évoquer une pathologie métabolique.

L’urgenturie traduit quant à elle une irritation du lobe médian et n’est donc pas systématiquement observée au cours de la pathologie prostatique. Cette urgenturie peut s’apparenter à une instabilité vésicale, avec risque d’incontinence. L’urgenturie liée à une instabilité vésicale vraie s’observe de jour comme de nuit et le fait d’entendre l’eau qui coule, de boire de l’eau ou de se laver les mains déclenche une envie irrépressible d’uriner.

Les symptômes de vidange dits « obstructifs » sont représentés par la dysurie qui peut être initiale ou terminale, la diminution du jet et les gouttes retardataires. La dysurie initiale se manifeste soit par la nécessité de pousser pour déclencher la miction, soit par une attente du déclenchement de la miction (symptomatologie sub-rétentionnelle). Elle s’accompagne souvent d’une diminution de la force du jet et est fortement évocatrice d’une pathologie obstructive. La dysurie terminale, concomitante avec les gouttes retardataires, se traduit par la nécessité de pousser en fin de miction pour obtenir une meilleure vidange vésicale et est souvent associée à une vessie neurologique ou à une miction par regorgement en cas de vidange vésicale incomplète pouvant conduire alors à une miction en deux temps.

La prise en charge du patient doit être globale.

L’existence d’une HTA et/ou d’un diabète s’accompagne d’une pollakiurie diurne et nocturne. La prise en charge d’un adénome prostatique chez un patient diabétique doit être envisagée avec prudence en se gardant d’être trop interventionniste, la chirurgie pouvant alors révéler une incontinence jusque-là masquée par l’adénome. La symptomatologie irritative peut souvent être améliorée par un contrôle efficace du diabète tandis que la symptomatologie obstructive résiduelle peut être améliorée par un traitement médicamenteux qui doit être privilégié.

Chez le patient hypertendu, l’utilisation d’un alpha-bloquant peu sélectif peut prendre en charge efficacement à la fois l’hypertension et l’HBP.

Les traitements à base de plantes, qui représentent 70 % des initiations de traitement, sont efficaces sur les symptômes irritatifs surtout et ont l’avantage d’être bien tolérés chez ces patients polymorbides.

* Une table ronde organisée au Havre par « le Quotidien du Médecin » avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott et avec la participation du Dr Bertin Njinou-Ngninkeu (Clinique les Ormeaux, Le Havre).