Du diagnostic au traitement de l’HBP

L’INTERROGATOIRE est essentiel pour le diagnostic d’HBP, rappellent les deux experts. Les patients consultent principalement pour les symptômes irritatifs, qui sont liés au retentissement vésical de l’HBP : impériosité, pollakiurie, nycturie. Les symptômes obstructifs – dysurie, diminution du jet urinaire, difficultés à l’initiation du jet ou jet saccadé – sont les moins gênants pour le patient, mais il faut les rechercher car l’obstruction fait toute la gravité potentielle de la maladie, avec un risque de rétention urinaire aiguë et de retentissement vésical, voire rénal.

Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) évalue l’ensemble de ces symptômes, il permet de confirmer le diagnostic s’il est ≥ 8, de mesurer la gêne liée

à l’adénome – qui n’est d’ailleurs pas proportionnelle à sa taille – et d’apprécier l’amélioration sous traitement.

« Je demande au patient de remplir le questionnaire avant et après la mise sous traitement », précise le Dr Battisti, mais, en pratique courante, le généraliste sait très bien mesurer l’importance de la symptomatologie sans faire systématiquement appel à ce score, ajoute l’urologue, ce que confirment les participants. La réalisation d’un calendrier mictionnel par le patient peut compléter utilement l’interrogatoire.

Le toucher rectal (TR) reste un examen indispensable pour les urologues. Les généralistes semblent plus partagés : certains le font quand les symptômes sont très importants, d’autres ne le pratiquent que lorsque le PSA est élevé. Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) concernant le dosage du PSA laissent les praticiens perplexes. Faut-il oui ou non demander cet examen chez tous les patients ? Comme l’explique le Dr Branchereau, « c’est le dépistage de masse qui n’est pas recommandé, mais chaque médecin peut dépister son patient individuellement. Le TR est à cet égard particulièrement intéressant car il peut détecter un nodule ou une induration qui impose le dosage du PSA et, au moindre doute, la réalisation de biopsies ».

Dans le cadre du bilan d’HBP, il est également conseillé de prescrire un dosage de PSA : celui-ci peut être un peu augmenté, auquel cas c’est l’évolution du taux qui est l’élément déterminant, souligne le Dr Battisti. S’il reste stable ou peu modifié au contrôle six mois plus tard, l’augmentation peut être attribuée à l’inflammation prostatique.

Avant de poser le diagnostic clinique d’HBP, il convient, chez certains patients, surtout s’ils sont « trop jeunes », d’éliminer une autre pathologie, notamment vésicale.

La dysplasie du col donne les mêmes symptômes que l’adénome mais dix ans plus tôt, indique le Dr Branchereau. Devant des symptômes très irritatifs chez un homme relativement jeune, a fortiori s’il est fumeur, il peut s’agir d’une tumeur et une fibroscopie s’impose. Outre le tabac, certaines expositions professionnelles, par exemple aux métaux lourds, au Diesel, aux solvants chlorés ou à des teintures, sont des facteurs de risque de cancer de la vessie.

Le traitement médical en première intention

Quelle prise en charge médicale ? « On peut commencer par la phytothérapie chez les patients peu génés », répond le Dr Branchereau. Si ce traitement ne suffit pas ou ne suffit plus pour soulager efficacement le patient, on propose soit un alphabloquant, soit un inhibiteur de la 5 alpha-

réductase. « Attention, cette classe thérapeutique entraîne une baisse du taux de PSA qu’il faut prendre en compte », précise l’urologue.

« La chirurgie s’impose en cas de complication, mais peut-être faudrait-il l’envisager plus précocement, note le Dr Battisti. À trop attendre, l’intervention se fait chez des sujets plus âgés présentant de nombreuses comorbidités et souvent sous traitement anticoagulant avec un risque hémorragique plus important. On expose également le patient à des complications aiguës et chroniques, notamment des lésions vésicales responsables de signes urinaires persistants après la levée de l’obstacle. D’où l’intérêt de ne pas trop tarder pour proposer un geste chirurgical, d’autant qu’il existe aujourd’hui de nouvelles techniques qui diminuent le risque de complications. La photovaporisation par laser qui peut se faire sous contrôle échographique endorectale.

« La radiofréquence est une technique micro-invasive qui assure la nécrose du tissu prostatique par destruction thermique : elle peut être envisagée chez des patients en échec de traitement médical qui ne veulent pas se faire opérer, explique le Dr Battisti. « La résection bipolaire par courant électrique est intéressante chez des patients fragiles, mais elle est responsable de plus d’hématurie, pousuit-il. La résection transurétrale de la prostate reste néanmoins la technique la plus utilisée, alors que l’adénomectomie par voie haute est réservée aux volumineux adénomes, concluent les urologues nantais.

* Clinique Saint-Augustin, Nantes.

** CHU de Nantes.

Réunion organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott