LE DIAGNOSTIC d’HBP face à un SBAU est fondé sur la présence d’un adénome prostatique et l’absence d’une autre cause. Parmi ces autres causes, on peut citer une tumeur vésicale, une sténose urétrale, une prostatite, un corps étranger, une vessie neurogène, une hypoactivité du détrusor – « beaucoup plus souvent acutisée chez l’homme », a commenté le Pr Arnauld Villers –, une polyurie nocturne (diurèse osmotique avec inversion du cycle de l’élimination de l’eau par le rein, la nuit, chez le sujet âgé) ou une hyperactivité du détrusor… « La prostatite chronique est un terme que l’on n’utilise plus, explique le spécialiste ; elle correspond à des patients douloureux non calmés par les mictions, ce tableau d’algie pelvienne étant classé dans les syndromes douloureux pelviens et périnéaux ou neuropathies pelviennes. Son étiopathogénie a beaucoup évolué. Les patients n’ont pas de modification de leur PSA, de leur ECBU, ni de leur leucocyturie, et n’ont pas de modification de leur volume prostatique. Ils n’ont pas non plus de troubles mictionnels et n’ont pas de pathologie prostatique. Ces absences d’anomalies font partie du diagnostic. Ces patients sont pris en charge au mieux par les spécialistes de la douleur. »
« En revanche, poursuit-il, dans le cadre des prostatites aiguës infectieuses du sujet âgé, un traitement de la dysfonction mictionnelle responsable le plus souvent d’un résidu postmictionnel fait souvent suite à l’antibiothérapie. »
L’HBP clinique.
Il n’y a pas de parallélisme entre le volume prostatique et les SBAU. L’HBP répond à une définition incluant un score IPSS (International Prostate Score Symptom) ≥ 8 – les mictions en deux temps le matin sont révélatrices d’un retentissement vésical –, un débit urinaire maximal (Qmax) ‹ 12 ml/seconde, un volume prostatique› 20 cm3. La prévalence de l’HBP est corrélée à l’âge. Les symptômes de stockage sont les plus gênants et deux fois plus fréquents que les symptômes de vidange. Les symptômes de stockage (irritatifs) sont la pollakiurie diurne et nocturne (nycturie), l’impériosité mictionnelle (urgenturie). Les symptômes de vidange (obstructifs) comprennent la dysurie, la diminution du jet et les gouttes retardataires (signe d’un premier stade de résidu postmictionnel).
Lorsqu’il existe une distension vésicale importante liée à une obstruction ancienne, la vessie contribue le plus aux symptômes du bas appareil urinaire : « Toutefois, affirme le Pr Villers, la désobstruction de l’urètre permet, dans pratiquement tous les cas, de récupérer une contractilité normale en quelques mois, objectivée par la disparition du résidu. Selon mon expérience, cela paraît relativement réversible. »
Place du TR, de l’échographie et du PSA…
Le diagnostic de l’HBP est fondé sur le toucher rectal (TR), l’échographie et le PSA (Prostatic Specific Antigen).
Le toucher rectal est recommandé par les sociétés savantes, il permet de détecter une HBP si la largeur de la prostate est augmentée. Il peut être normal lorsqu’il existe un lobe médian prostatique isolé, c’est-à-dire lorsque l’adénome se développe en hauteur à l’intérieur de la vessie : il ne permet pas une estimation volumétrique fiable. Il permet également de dépister un cancer de la prostate.
L’échographie reste utile dans un bilan initial. Elle permet d’apprécier le volume et la forme de la glande prostatique (lobe médian). Elle permet de rechercher un résidu postmictionnel débutant (› 50 ml) ou à risque élevé de rétention (› 150 ml) et d’apprécier un éventuel retentissement rénal.
Le dosage du PSA sera réalisé à distance du TR (› 7 J).
L’Association française d’urologie (AFU) conseille de proposer, à partir de 50 ans, un PSA tous les ans et de réaliser ce dosage cinq ans plus tôt pour les patients qui ont des antécédents familiaux*. Les médecins généralistes le proposent chez des hommes informés, ayant donné leur accord. Pas de PSA systématique à l’insu du patient dans le cadre d’un bilan de santé par exemple, rappelle le spécialiste. Le risque cumulé au cours d’une vie d’avoir un cancer de la prostate est de 1 sur 6 en France.
« La cinétique du PSA, année après année, est très sensible et relativise la place du TR dans le dépistage du cancer de la prostate. »
« Il existe aujourd’hui un risque de surtraitement du cancer de la prostate favorisé par un surdiagnostic : il faut éviter de proposer des traitements alors que ce n’est pas encore le moment ! Le bon sens doit prévaloir sur la décision des interventions thérapeutiques ; la prise en charge doit évoluer. Une biopsie unique positive de bas grade de quelques mm ne se traite habituellement plus d’autant plus que l’IRM est là pour confirmer que le cancer est bien millimétrique (non vu) et pour ne pas méconnaître une autre tumeur de plus grande taille. Réalisée en une trentaine de minutes, l’IRM de la prostate est aujourd’hui dite “multiparamétrique?? car elle inclut des séquences d’imagerie anatomique et d’imagerie fonctionnelle (diffusion, perfusion après injection). On peut maintenant – grâce à l’expérience croissante de nos confrères radiologues – identifier avec précision les foyers de cancer de taille significative (à traiter) dans la glande », a expliqué le Pr Villers.
D’après une réunion organisée avec le soutien institutionnel des laboratoires Abbott.
*Les recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) à propos du dépistage individuel par le dosage du PSA (www.has-sante.fr) indiquent :
– l’absence d’intérêt démontré actuel de la mise en œuvre d’une politique de dépistage systématique des groupes à risque ;
– l’importance de : « l’information à apporter aux hommes envisageant la réalisation de ce dépistage individuel du cancer de la prostate afin que chaque homme puisse choisir de se faire dépister ou non en connaissance de cause ».
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