De nouvelles approches dans l’HBP

LES SYMPTÔMES du bas appareil urinaire (SBAU) sont très fréquents en pratique quotidienne et la démarche diagnostique doit viser à éliminer toutes les causes possibles, telles qu’une prostatite, une hyper- ou une hypoactivité du détrusor, un calcul urétéral, une sténose urétrale. Le diagnostic d’HBP est en effet fondé sur la présence d’un adénome et sur l’absence d’une autre cause.

Dans l’HBP, les symptômes de stockage ou irritatifs (pollakiurie, nycturie, impériosité mictionnelle) sont deux fois plus fréquents que les symptômes de vidange ou obstructifs (dysurie, diminution du jet, gouttes retardataires) et sont les plus gênants. Le diagnostic se fonde sur le toucher rectal, l’échographie et le taux de PSA, qui est corrélé au volume prostatique. « Il faut noter que la Haute Autorité de santé ne recommande pas le dépistage systématique du cancer de la prostate par le dosage du PSA, ce qui ne dispense pas d’une démarche de dépistage individuel », ont insisté le Pr Pierre Costa et le Dr Rodolphe Thuret.

Récemment a émergé le concept de prostatite métabolique, avec de possibles liens de causalité entre les mécanismes biologiques de l’inflammation – des lésions inflammatoires sont fréquemment retrouvées au niveau de la prostate avec l’avance en âge – et l’HBP. Cliniquement, plusieurs arguments convergent : association positive entre hypertension artérielle, obésité et HBP, et aussi entre diabète et HBP et, à l’inverse, moindre risque de SBAU et d’HBP chez les patients traités par statines.

Ainsi, sous l’influence des troubles métaboliques, mais aussi d’agents infectieux, des habitudes alimentaires, des modifications hormonales et des traumatismes physiques apparaîtrait une inflammation prostatique, qui ferait le lit de l’HBP et du cancer de la prostate.

Dysfonction érectile.

Autre association comorbide : la dysfonction érectile, qui concerne environ un homme souffrant d’HBP sur deux et qui est un marqueur du risque cardio-vasculaire. Là aussi, les composantes du syndrome métabolique favoriseraient les troubles de l’érection.

De nombreux patients ayant une HBP attendent du traitement non seulement une amélioration des symptômes urinaires, mais aussi de leur fonction sexuelle. La prise en charge doit ainsi être globale : bonne hygiène de vie, correction des troubles métaboliques et, si un traitement médical de l’HBP est indiqué, prise en compte de son impact sur la sexualité.

L’algorithme thérapeutique a été récemment modifié et précise que les médicaments de la classe des inhibiteurs de la 5-alpha réductase sont des traitements de deuxième intention, en cas d’échec du traitement par extraits de plantes et/ou alphabloquants. Le traitement combiné inhibiteurs de la 5-alpha réductase/alphabloquants est également un traitement de deuxième intention, en alternative à la prise séparée des deux médicaments.

L’essor du laser.

Le traitement chirurgical de l’HBP évolue. Parmi les alternatives électriques à la chirurgie de référence (résection transurétrale de prostate ou adénomectomie), une meilleure coagulation est obtenue avec la vaporisation bipolaire chez les patients ne prenant pas de traitement anticoagulant. Le recours au laser connaît un réel essor et de plus en plus de publications montrent la supériorité du laser chez les patients sous antiagrégants. « Désormais, les patients à risque doivent bénéficier de cette approche qui permet de réduire les complications. Bien sûr, ces progrès ont un coût, mais la durée de séjour est moindre. Le problème pour les équipes est aujourd’hui d’avoir accès à ces nouvelles techniques, mais il est certain que le laser constitue la méthode de demain pour tous les patients », ont estimé le Pr Pierre Costa et le Dr Rodolphe Thuret.

(1) Chef du service d’urologie, centre hospitalier de Nîmes.

(2) Service d’urologie, hôpital Lapeyronie, CHU, Montpellier.

* Réunion organisée avec le soutien institutionnel des Laboratoires Abbott.