Polyarthrite rhumatoïde : les nouvelles recommandations 2014

Environ 300 000 personnes sont atteintes en France de polyarthrite rhumatoïde. Le risque de destruction des articulations périphériques et de handicap important fait toute la gravité de cette pathologie.

Penser au diagnostic, débuter le traitement de fond

Les recommandations 2 014 de la SFR sur la prise en charge de la PR rappellent les « signes cliniques devant lesquels le diagnostic de PR doit être évoqué : un gonflement articulaire (arthrite clinique), une raideur matinale de plus de 30 minutes, une douleur à la pression transversale des mains ou des avants-pieds » et précisent les examens biologiques (VS, CRP, ACPA, facteurs rhumatoïdes) et d’imagerie (radiographies+/- échographie) permettant de confirmer le diagnostic après avoir éliminé les diagnostics différentiels ».

Elles indiquent que « dès le diagnostic posé, il convient d’adresser le patient pour en consultation spécialisée de rhumatologie pour débuter le traitement de fond. L’objectif du traitement est la rémission clinique ou au minimum la faible activité pour chaque patient afin de prévenir la progression structurale et le handicap. Le médecin généraliste joue un rôle important pour la détection de la maladie et le suivi du patient en coordination avec le rhumatologue, spécialiste qui doit prendre en charge le patient ». Enfin, elles soulignent l’intérêt de l’éducation thérapeutique et l’importance de la prise en charge psychologique.

Fenêtre d’oportunité

L’étude de Van Niels. et al. présentée à l’Eular 2014 sur les cohortes française ESPOIR (533 patients, suivi de 4 ans) et néerlandaise LEIDEN (738 patients, suivi de 15 ans), montre la relation entre l’ancienneté des symptômes au début du traitement de fond et le risque de persistance de la PR.

La rémission prolongée était définie par l’absence d’arthrite après arrêt du traitement de fond et de la corticothérapie pendant au moins un an. Elle est obtenue chez 18 % des patients de la cohorte LEIDEN au terme des 15 ans de suivi et chez 5 % de la cohorte ESPOIR après 4 ans de suivi. La probabilité d’obtention d’une rémission prolongée DMARD free diminue de façon significative lorsque le traitement de fond est instauré alors que les symptômes évoluent depuis plus de 14 semaines dans la cohorte de LEIDEN (11,6-15,4) et de 15 semaines dans la cohorte ESPOIR (10,7-28,0). Les résultats sont relativement comparables en prenant en compte les critères ACR 1987 et ACR/EULAR 2010 : 14,7 semaines dans la cohorte de LEIDEN et 13,9 semaines dans la cohorte ESPOIR. Cette étude conforte la notion communément admise de fenêtre d’opportunité pour instaurer le premier traitement de fond : les 3 premiers mois de la maladie constituent une période où la maladie est particulièrement sensible au traitement.

Anticiper la mise sous immunosuppresseurs

Cette fenêtre d’opportunité restreinte pour instaurer le traitement incite à anticiper la mise à jour du carnet de vaccination avant la mise en route des traitements immunosuppresseurs. Pour la vaccination anti-pneumococcique, notons que le Haut Conseil de la Santé Publique a émis un avis (le 25/04/2013) sur la vaccination anti-pneumococcique chez l’immunodéprimé (protocole adapté à l’adulte : une injection de Prevenar 13 suivie 8 semaines plus tard d’une injection de Pneumo23).

Nouveautés thérapeutiques

Le methotrexate reste en 2 014 « le traitement de fond de première ligne chez les patients ayant une PR active ; la dose optimale doit être atteinte au maximum en 4 à 8 semaines. En cas de contre-indication ou d’intolérance précoce au méthotrexate, l’alternative thérapeutique repose sur le léflulomide ou la sulfasalazine ». Les recommandations précisent les stratégies du traitement de deuxième ligne (associations ou switch de traitements de fond synthétiques, biothérapies). En cas de rémission l’allègement des traitements est décidé en concertation avec le patient.

Depuis les années 2000, les biothérapies (anti-TNF, anti-IL17, anti-IL23, anti-IL6) ont élargi les possibilités thérapeutiques et diminué la prise en charge non médicamenteuse de la PR en particulier chirurgicale. De nombreuses biothérapies sont actuellement en développement. La mise à disposition biothérapies injectables par voie sous-cutanée (abatacept depuis avril 2014, d’autres vont suivre dans les années à venir) va modifier la prise en charge des patients, l’injection se faisant à domicile et non plus en hôpital de jour. Enfin, rappelons s’il le fallait que la surveillance d’un traitement par biothérapie nécessite un suivi régulier dermatologique, cardiovasculaire, infectieux.