Les médicaments génériques doivent obéir à certaines règles (composition qualitativement et quantitativement identique au médicament princeps, équivalence sur le plan pharmacocinétique) mais ils peuvent différer dans le choix du dérivé (sel, ester…) du principe actif, la présentation (comprimés à la place de gélules ou inversement), la nature de l’excipient. À part, les biothérapies qui doivent faire la preuve de leur « biosimilarité » par des études expérimentales et cliniques.
Les Français champions de la non-substitution
Des soupçons vis-à-vis de l’efficacité ou de la sécurité des génériques, la perplexité ou les erreurs possibles des patients devant des modifications de nom ou de présentation, les interrogations sur les excipients à effet notoire (EEN) font de la France un très mauvais élève pour la consommation de génériques, avec 52 % des médicaments vendus en 2009 pour 71 % au Royaume-Uni, 75 % en Allemagne et 89 % aux États-Unis.
En ce qui concerne les EEN – amidon de blé, huile d’arachide, lactose, sulfites, etc. – potentiellement délétères sur certains terrains cliniques, ils se retrouvent aussi bien dans les princeps que dans les génériques, lesquels parfois en sont dépourvus : ainsi le princeps Celebrex contient du lactose, pas le Célécoxib TEVA.
Pour pouvoir parler de « bio-équivalence » générique/princeps, on accepte des écarts ne dépassant pas 10 %, soit une valeur bien inférieure aux variations pharmacocinétique inter- voire intra-individuelle. Ces variations suscitent cependant des interrogations pour les molécules à index thérapeutique étroit, comme les antivitamines K, la ciclosporine, la digoxine, le lithium, les anti-épileptiques, etc. et parmi les antalgiques pour certaines présentations en comprimés à libération prolongée ou dispositifs transdermiques à base d’opioïdes forts. La plupart des médicaments prescrits en rhumatologie – antalgiques, anti-inflammatoires, hypo-uricémiants, méthotrexate – ne semblent par contre guère poser de problèmes, la variabilité pharmacologique interindividuelle surpassant largement les potentiels écarts entre un princeps et ses génériques.
Question autour des bisphosphonates oraux
Le manque d’adhésion au long cours pour les traitements anti-ostéoporotiques comme l’alendronate ou le risédronate serait encore aggravé sous génériques. Ceux-ci pourraient majorer les effets indésirables, essentiellement digestifs, attribués à une trop rapide désintégration des comprimés génériques au niveau œsophagien et responsables d’irritations. Dans ce cas, la balance coût/efficacité pencherait, malgré leur prix, en faveur des princeps. Mais les données existantes ne s’appuient que sur des données épidémiologiques rétrospectives et des tests de désintégration in vitro, et on manque d’essais randomisés en aveugle, la méfiance des patients vis-à-vis des génériques n’étant pas sans impact sur les inconvénients ressentis.
Actuellement, aucun traitement de rhumatologie ne figure sur la liste des médicaments dont la substitution est déconseillée par le British National Formulary.
«Notre rôle est d’instaurer ou de restaurer la confiance de nos patients dans les génériques », insiste le Pr Bernard Bannwarth « par exemple en prescrivant en dénomination commune internationale et en expliquant que nous disposons désormais de génériques parfaitement identiques aux princeps comme la prednisone, le risédronate ou le tramadol des laboratoires Zentiva ».
Un bémol cependant, la prescription large des génériques risque de faire obstacle à la recherche en particulier celle sur de nouvelles indications pour des médicaments anciens.
Bannwarth B, Kostine M, Poursac N. Les médicaments génériques posent-ils un problème en rhumatologie ? Revue du rhumatisme 2014;81:1-3
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