En préambule, des considérations importantes sur la nosologie et la difficulté du diagnostic permettent de situer le problème. Ainsi ces recommandations prennent en compte les différentes formes phénotypiques de spondyloarthrite (axiale, périphérique, manifestations extra-articulaires associées) ; le rhumatisme psoriasique est donc inclus dans ce cadre.
Cinq recommandations sont proposées sur les principes généraux. Elles insistent sur le caractère chronique de la maladie, l’importance de l’amélioration de la qualité de vie, d’un diagnostic et d’une prise en charge les plus précoces possibles.
Quatre propositions concernent la stratégie de prise en charge, rappelant l’objectif thérapeutique de la rémission ou à défaut d’un faible niveau d’activité, l’importance de l’arrêt du tabac, les éléments et moyens d’évaluation et de suivi.
Cinq recommandations sur la prise en charge non pharmacologique rappellent le rôle de l’information et de l’Éducation thérapeutique du patient (ETP), l’impact des associations de malades, la place centrale de la rééducation et des autoprogrammes d’exercices. Il est souligné l’importance de la prise en compte des atteintes extra-articulaires et des comorbidités (cardiovasculaires, ostéoporose).
Sept recommandations sont consacrées aux moyens pharmacologiques conventionnels. Les AINS restent le traitement pharmacologique de première ligne mais leur prise doit être adaptée individuellement selon les symptômes et en tenant compte des risques cardiovasculaires, digestifs et rénaux. La corticothérapie générale et les traitements de fond conventionnels ne sont pas justifiés pour les manifestations axiales.
Six recommandations concernent les biomédicaments. Les agents anti-TNF sont envisageables en fonction de la présentation phénotypique du patient, en cas d’échec ou de réponse insuffisante au traitement classique, avec des signes persistants d’activité de la maladie et la présence d’éléments objectifs d’inflammation ; en leur absence l’avis des experts est pris en compte. Des situations particulières (inefficacité primaire ou secondaire, rémission) sont envisagées. Les autres biomédicaments n’ont, pour l’heure, qu’une place très restreinte dans la stratégie thérapeutique.
Trois recommandations portent sur les moyens chirurgicaux et le suivi évolutif. Elles rappellent la possibilité de remplacement prothétique en cas d’atteinte destructrice articulaire, et les rares situations de discussion d’ostéotomie rachidienne. Le risque évolutif de fracture sur rachis enraidi est rappelé.
Enfin un agenda de recherche liste les questions non résolues à ce jour : définition et critères de rémission, de poussée, de sévérité, place de l’atteinte structurale et du dosage des biomédicaments dans l’évaluation de la maladie et des traitements.
Président de la Société Française de Rhumatologie. CHRU de Besançon
Wendling D, Lukas C, Paccou J, et al. Recommendations of the French Society for Rheumatology (SFR) on the everyday management of patients with spondyloarthritis. Joint Bone Spine. 2014;81:6-14. Référence consultable sur le site de la Société Française de Rhumatologie : http://sfr.larhumatologie.fr/
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