L’arsenal thérapeutique dédié aux maladies inflammatoires chroniques s’est beaucoup élargi depuis une vingtaine d’années. Néanmoins, certains malades ne répondent pas – ou répondent partiellement – aux traitements actuels. Dans la polyarthrite rhumatoïde (PR), de nouvelles thérapies ciblées anti-inflammatoires ont vu le jour : les inhibiteurs de tyrosine kinase (« tinibs »).
Ces inhibiteurs des Janus kinases (JAK) bloquent la production de cytokines, dont celles de la voie de l’IL6 et de la voie de l’interféron, ce qui leur confère un pouvoir immunomodulateur et anti-inflammatoire original.
Efficacité démontrée dans la PR résistante au méthotrexate
Cette nouvelle classe thérapeutique administrable per os émerge depuis peu : deux molécules sont actuellement commercialisées, le baricitinib (Olumiant) et le tofacitinib (Xeljanz). Plusieurs études de phase 3 – randomisées, contrôlées – ont apporté la preuve de leur efficacité anti-inflammatoire dans la PR active, insuffisamment contrôlée par le méthotrexate. Les AMM de ces deux spécialités sont superposables. Elles privilégient une utilisation en association au méthotrexate après échec d’un ou plusieurs traitements de fond de types méthotrexate en 2e intention ou biothérapie en 3e intention.
« Nous commençons à utiliser le baricitinib et le tofacitinib, dans cette indication, depuis le début de l’année 2018 », affirme le Dr Bertrand Moura, rhumatologue à Paris et consultant au CHU Ambroise-Paré. La France a connu un certain retard concernant les AMM et la commercialisation de ces inhibiteurs de tyrosine kinase : ces molécules sont, en effet, disponibles depuis plus de 8 ans aux États-Unis et dans les autres pays européens.
Confirmer la place thérapeutique des « tinibs » et leur sécurité d’emploi
« Nous proposons le baricitinib et le tofacitinib soit aux patients qui présentent une résistance aux traitements anti-TNF, soit en alternative au méthotrexate en cas d’intolérance ou d’inefficacité en combinaison avec celui-ci. Néanmoins, en pratique, nous ne connaissons pas encore la place précise de ces molécules dans la stratégie thérapeutique. Les études devront évaluer leur place en traitement alternatif au standard actuel ou en monothérapie de première ligne en cas de contre-indication au méthotrexate », souligne le Dr Moura.
Les études cliniques montrent une bonne tolérance du baricitinib et du tofacitinib, et leur utilisation est recommandée en combinaison au méthotrexate selon les AMM. Néanmoins, ces deux molécules peuvent exposer à des risques infectieux. Leur prescription requiert les mêmes prudence et rigueur que celle des biomédicaments. Le prescripteur doit soigneusement vérifier la vaccination du malade et organiser une surveillance rapprochée.
« L’un des intérêts majeurs de ces molécules est leur prise par voie orale (une seule prise biquotidienne pour le tofacitinib). Les études menées sur ces médicaments montrent que leur efficacité clinique est équivalente à celle des traitements biologiques (anti-TNF), avec un bon profil de sécurité. Leur utilisation – à moyen et long terme par les patients – nous permettra de confirmer ces points », précise le Dr Moura.
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