Les essais de combinaisons de traitements concernent bien évidemment surtout l’association d’un anti ostéoclastique à un anabolique. L’espoir est alors de diminuer les effets « collatéraux » des anti ostéoclastiques – diminution de la formation osseuse – et des anaboliques dérivés de la parathormone – augmentation secondaire de la résorption osseuse à la fin de la fenêtre anabolique d’environ 1 an.
Les premières tentatives de ce genre remontent à la fin des années 1980 avec l’élaboration du concept "ADFR" qui correspond à la prescription séquentielle de médicaments dans un ordre et selon une durée permettant d’optimiser le fonctionnement de la séquence de remodelage osseux et d’augmenter la production nette de matrice osseuse à la fin de la séquence.
Les associations de médicaments à action anti-ostéoclastique ont été les premières, entre traitement hormonal ou raloxifène et bisphosphonates. Le gain densitométrique de l’association a toujours un petit avantage en terme de gain de DMO par comparaison aux médicaments pris seuls.
Les associations bisphosphonate et tériparatide ou PTH 1-84 se sont avérées décevantes, même avec les bisphosphonates les plus puissants. L’association au raloxifène d’un bisphosphonate est plus intéressante en terme de gain de DMO. Pour autant, aucune démonstration formelle ne permet actuellement de disposer d’une autorisation réglementaire pour le faire : il n’y a notamment pas d’évidence d’efficacité sur les fractures a insisté Florence Trémollières (Toulouse).
La piste la plus récente concerne l’association du denosumab au tériparatide : les marqueurs de la formation sont diminués de façon nettement moins importante que la résorption. Il en résulte une supériorité densitométrique de l’association. Compte tenu de la séquence de la fenêtre anabolique et des marqueurs de formation et de résorption au cours du traitement par tériparatide, on peut se demander s’il ne serait pas plus logique d’introduire le denosumab de façon décalée de 6 mois à 1 an pour antagoniser l’augmentation de la résorption et profiter plus longtemps de l’effet anabolique du tériparatide. Cette idée n’est qu’une idée… à confirmer !
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