Éliminer d’autres causes que l’ostéoporose

Diagnostic

Un TV est responsable d’une rachialgie aiguë débutant brutalement spontanément ou après un effort minime. Un TV ostéoporotique siège au rachis dorsal ou lombaire mais épargne toujours le rachis cervical. Il s’accompagne d’une réduction brutale de la taille d’1 à 2 cm ( d’où l’intérêt de mesurer régulièrement les patientes) et sa répétition est à l’origine de déformations vertébrales douloureuses chroniques (cyphose, scoliose). Les douleurs du TV ostéoporotique sont principalement mécaniques, peuvent être intenses dans les premières semaines de leur évolution mais cèdent progressivement avec le repos. Les TV ostéoporotiques peuvent également être quasi indolores ( 4/10 sont pauci symptomatiques), évoqués devant une réduction de la taille et confirmés par des radiographies  ; la sévérité de l’ostéoporose étant alors évaluée par ostéodensitométrie. À l’occasion d’un TV, l’apparition de troubles neurologiques et l’existence de douleurs permanentes et persistantes sont autant d’arguments en faveur d’une autre étiologie que l’ostéoporose.

Les radiographies permettent de confirmer la fracture vertébrale et donnent des indications sur la nature du tassement (encadré 1).

L’examen du rachis douloureux, la recherche de signes de compression neurologique sont complétés par la recherche de signes évocateurs d’une affection maligne dans la hantise d’une métastase liée à un cancer ostéophile (sein, thyroïde, rein, poumon etc.) ou d’une lésion osseuse liée à une hémopathie. Le bilan biologique est destiné à écarter les diagnostics différentiels (myélome, métastase) et/ou à chercher une ostéoporose secondaire, une ostéomalacie, une hyperparathyroïdie (encadré 2).

Le caractère ostéoporotique du tassement vertébral nécessite de mesurer la patiente, de chercher des signes cliniques en faveur d’une endocrinopathie déminéralisant (hyperthyroïdie, hypercorticisme).

Prise en charge

À la phase aiguë d’un TV ostéoporotique douloureux, repos en décubitus, port d’un corset sur mesure, antalgiques sont suivis d’une reprise progressive de l’activité. Dans les fractures récentes (présence d’un hypersignal en IRM traduisant un œdème) , la cimentoplastie ( vertébroplastie ou cyphoplastie par ballonnet) doit être discutée au cas par cas. Elle peut avoir un effet bénéfique sur la douleur, la fonction et la qualité de vie .

Parallèlement, le choix d’un traitement anti-ostéoporotique repose sur les autres antécédents fracturaires (fractures périphériques), l’âge, les pathologies associées. Les bisphosphonates, les serm, le tériparatide et le ranélate de strontium ont tous démontré une capacité à réduire le risque fracturaire au rachis. L’option thérapeutique dépendra aussi des préférences de la patiente (galénique, rythme des prises etc.). La prise en charge sur le long terme est d’autant plus importante que le risque de deuxième TV est multiplié par 5 à 10 dans les années suivant le premier.