Environ 30 000 patients (90 % de femmes) sont touchés par un lupus érythémateux systémique, soit une personne sur 2 000. Bien que très polymorphe sur le plan clinique, la fréquence des atteintes articulaires dans le lupus nécessite une collaboration entre généraliste et rhumatologue. Ceux-ci ont un rôle crucial à jouer pour rappeler au patient : l'importance de l'arrêt du tabac, l'utilité de la photoprotection (les poussées de la maladie étant favorisées par l'exposition aux UV) et le besoin d'un suivi rigoureux. Pour les jeunes femmes (l'âge moyen au diagnostic étant de 30 à 35 ans), un bilan est nécessaire, surtout en cas de désir de grossesse (voir encadré).
Hydroxychloroquine et corticoïdes
Le traitement de fond recommandé reste l'hydroxychloroquine, à la dose habituelle de 400 mg/jour, en une ou deux prises. Des inconforts digestifs au début du traitement, le plus souvent transitoires, peuvent être observés. Lors de la consultation, il est toujours utile de s'assurer que le traitement est bien pris et de réexpliquer son importance. Le traitement d'une poussée repose essentiellement sur les corticoïdes, à la dose la plus faible possible (inférieure à 0,5 mg/kg/jour) en dehors des situations d'urgence. « Une poussée au niveau des articulations peut masquer une poussée rénale simultanée silencieuse, d'où la nécessité de rechercher une protéinurie, insiste le Pr Laurent Arnaud, centre national de références des maladies auto-immunes (RESO), CHU de Strasbourg. Il est aussi impératif, chez la femme, de rechercher une grossesse responsable de la poussée : ce n'est pas si exceptionnel ! ».
Les critères de rémission sont l'absence de signes cliniques et biologiques d'activité au bilan, une prise de prednisone à moins de 5 mg/jour, ainsi qu’un traitement immunosuppresseur stable. « Cette vérification doit être faite tous les trois mois, ou tous les six mois en l’absence de poussée dans l'année, ajoute le Pr Arnaud. La surveillance ophtalmologique sous hydroxychloroquine est indispensable lors de la mise en route, puis tous les ans après cinq ans de traitement en cas d'examen initial normal. Enfin, les vaccins du calendrier vaccinal et anti-Covid doivent être à jour. Il en est de même pour ceux contre la grippe et le pneumocoque, chez les patients sous immunosuppresseurs ».
Quelles récentes évolutions ?
En cas de poussées, outre les corticoïdes, des immunosuppresseurs conventionnels (méthotrexate, azathioprine, mycophénolate mofétil…) sont souvent mis en route. Mais lorsque la situation n'est pas sous contrôle avec ces molécules classiques, d'autres sont indiquées. « Leur utilisation est guidée par trois objectifs principaux : améliorer le contrôle de la maladie dans les formes où la corticorésistance ou la corticodépendance sont avérées ou probables, permettre une épargne corticoïde pour limiter les effets indésirables, et réduire le risque de rechute », précise le Pr Arnaud.
Le bélimumab est déjà autorisé depuis 2011 dans le lupus sans atteinte rénale. « En 2022, grâce à l'essai de phase III BLISS-LN, il a montré son efficacité dans la néphropathie lupique proliférative de classes III/IV ± V (à l’exception des classes V pures), en ajout à un traitement standard. Il bénéficie désormais d’une extension d’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication », explique le Pr Arnaud.
L'anifrolumab, anticorps monoclonal anti-récepteur des interférons de type I (IFNAR1), a obtenu son AMM européenne dans le lupus en 2022, suite à l'essai de phase III TULIP2. Enfin, la voclosporine (proche de la cyclosporine) a été homologuée dans la néphropathie lupique, suite à l'étude randomisée de phase III AURORA. « Cependant, de nombreuses questions restent en suspens concernant la voclosporine : il conviendra notamment de préciser l’effet immunomodulateur sur l’inflammation intra-rénale lors des biopsies rénales de contrôle et la tolérance rénale à long terme », conclut le Pr Arnaud.
D’après un entretien avec le Pr Laurent Arnaud, centre national de références des maladies auto-immunes Est Sud-Ouest (RESO), CHU de Strasbourg
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