L’ENTRETIEN avec le patient est une étape essentielle et peut se dérouler au cours de plusieurs consultations. L’entretien sera différent selon qu’il est fait par un médecin généraliste ou un spécialiste, notamment en ce qui concerne le repère des éléments orientant ou non vers un diagnostic de dépression. Les critères DSM-IV-TR permettent, dans la majorité des cas, de poser le diagnostic d’épisode dépressif majeur caractérisé. Si le diagnostic est posé, la deuxième étape consiste à évaluer la sévérité de l’épisode dépressif et son évolution, notamment pour savoir s’il s’agit d’un premier épisode ou d’une récidive. Des échelles structurées et d’utilisation simple comme le questionnaire PHQ-9 (Patient Health Questionnaire) peuvent être utiles pour confirmer le diagnostic fondé sur les critères ainsi que pour suivre son évolution, sa réponse au traitement et sa rémission. Il faut également rechercher et évaluer les comorbidités psychiatriques, addictives ou somatiques, et enfin définir le cadre nosographique pour savoir si le patient se trouve dans le cadre d’une dépression ou d’une bipolarité.
Une prise en charge codifiée
De nombreuses études ont permis d’établir des règles précises de prescription des médicaments antidépresseurs. La prise en charge est régie par les recommandations et références médicales des autorités de santé fondées sur des preuves ainsi que par les critères de bonne pratique (RMO, fiches de transparence, libellés d’AMM des différentes molécules). Les algorithmes thérapeutiques seront fiables à condition d’avoir exploré tous les éléments cités dans le paragraphe précédent. La prescription du choix thérapeutique pourra ainsi être faite avec, éventuellement, des coprescriptions. Cependant pour une optimisation des résultats, l’avis du patient et de son entourage devra être pris en compte avant la prescription dans tous les cas. À ce stade, le patient devra être informé sur les recours dont il dispose en cas d’urgence ainsi que sur les complications évolutives éventuelles.
Le patient et son entourage
Les singularités du patient doivent être recherchées et identifiées, à commencer par l’histoire personnelle et familiale et les prises en charge antérieures. Préalablement à toute information diagnostique et de prise en charge thérapeutique d’un patient, ses traits de la personnalité seront évalués, tout comme ses représentations et ses obstacles. Ce dernier point est essentiel car certains patients peuvent être réfractaires à accepter un diagnostic de dépression et/ou à sa prise en charge, ce qui, par la suite, peut rendre difficile l’information et nuire à l’alliance thérapeutique. Les facteurs de stress et leur éventuelle persistance constituent une autre singularité à évaluer chez tous les patients car ils peuvent entretenir ou aggraver les symptômes.
Les préférences du patient sont également importantes à connaître avant de délivrer l’information. Cette dimension inclut son mode de vie, ses repères par rapport au travail et l’importance que le patient accorde à ses activités professionnelles – par exemple, est-il envisageable d’arrêter son travail ? – ainsi que les histoires médicales et les traitements pharmacologiques antérieurs, notamment la notion d’antécédents d’effets indésirables, que ce soit sur le plan personnel ou familial. Enfin, le patient sera interrogé sur ses préférences concernant son suivi, ce qui favorisera l’observance lors de la prise en charge.
Avec ces éléments en main, l’information au patient pourra être délivrée de manière adaptée. Cette information inclura en premier lieu des explications détaillées sur le diagnostic de dépression ainsi que sur le suivi. Le patient devra également être informé sur ce qu’il peut faire ou ne pas faire – par exemple, continuer à travailler ou arrêter temporairement ses activités, poursuivre une vie sociale, se forcer ou non à réaliser certaines activités – et sur le traitement, son mode d’action, son efficacité, sa tolérance et sa sécurité.
Il est, par ailleurs, important de prendre en compte la place de l’entourage du patient car, très souvent, ce dernier est demandeur d’aide et de conseils. Il est ainsi important de connaître, par exemple, l’image que les proches ont de la dépression et des traitements antidépresseurs ou encore les conseils que le patient a reçus de la part de son entourage.
L’ensemble de ces éléments doit être systématiquement considéré avant toute décision de prise en charge.
D’après la présentation du Pr Pierre Thomas, Lille, dans le cadre du Forum sur la dépression organisé par le Quotidien du Médecin avec le soutien institutionnel des laboratoires Lündbeck.
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