Un retour à la période pré-antibiotiques ?

AVEC PRÈS de 10 millions de personnes touchées par la tuberculose à travers le monde, les chiffres communiqués par l’OMS ne manquent pas d’inquiéter. Cette maladie est surtout présente en Asie du Sud-Est (34 %), en Afrique (31 %) et dans le Pacifique Ouest (20 %). Avec un taux d’incidence de 5 % (soit près de 500 000 cas), l’Europe (53 pays) est loin derrière mais une augmentation globale des notifications de tuberculose (+2,7 %) est notée depuis 2004.

Les chiffres varient beaucoup selon les pays avec des taux particulièrement élevés en Russie, Ukraine, Roumanie, Bulgarie, Pays baltes, Turquie… Le taux de réponse au traitement, de seulement 70 % en Europe, est largement insuffisant et bien inférieur au seuil de 85 % admis par l’OMS. Il est l’un des plus bas au monde et s’accompagne d’un taux les plus élevés de tuberculose pharmacorésistante. L’épidémiologie de la tuberculose européenne a évolué. Elle est surtout présente dans les grandes villes avec les taux les plus élevés dans des populations marginalisées, ayant des conditions socio-économiques défavorables, usagers de drogues ou sujets venant de pays où la tuberculose est endémique.

Des BK de plus en plus résistants.

En 2009, dans le monde, 5 % des patients tuberculeux, soit environ 500 000 personnes, étaient infectés par une souche multirésistante (résistante à au moins deux des plus puissants traitements antituberculeux, isoniazide et rifampicine). Dans les pays de la Communauté européenne, le taux de résistance est supérieur à 6 % dans les Pays Baltes et en Islande ; il est compris entre 2 et 6 % en Espagne, Belgique, Italie, Suède et inférieur à 2 % en France, Grande-Bretagne, Allemagne, Portugal…

La tuberculose multirésistante (TB-MDR) pose de nombreux problèmes. Le taux de décès est plus élevé que dans les tuberculoses sensibles : 17 % contre 7 %. Les TB-MDR sont responsables de 150 000 décès dans le monde. Leur traitement est plus long, d’une part, en raison de la multiplication des traitements successifs, d’autre part, parce que les antituberculeux de seconde ligne sont moins efficaces que ceux de première ligne et ont plus d’effets secondaires. Le taux de réponse aux traitements est faible : de l’ordre de 30 %. La durée du traitement peut dans ce cas aller jusqu’à 2 ans, rendant la prise en charge encore plus coûteuse.

Un autre problème posé par les TB-MDR est le développement de TB extrêmement résistantes (TB-XDR) c’est-à-dire résistantes aussi à d’autres traitements : fluoroquinolones, antibiotiques injectables de seconde ligne (amikacine, kanamycine et capreomycine). La menace de TB-XDR est encore aggravée par le statut souvent économiquement faible des patients TB-MDR qui ont un accès limité au traitement. Dans une enquête faite sur 1 100 sujets atteints de TB-MDR dans l’EU/EEE*, 13,2 % n’avaient pas reçu de traitement. En mars 2010, des cas de TB-XDR ont été notifiés officiellement dans 58 pays au monde.

Une co-infection fréquente.

Une autre caractéristique de la tuberculose actuelle est sa fréquence chez des sujets contaminés par le VIH. En 2009, le nombre de cas de co-infections BK/VIH était de 1,1 million (soit 12 % de l’ensemble des TB) et le nombre de décès de 0,4 million ; 78 % des cas de co-infections sont observés en Afrique. Si l’immunodépression favorise l’infection par le BK, le rôle de l’infection par le VIH dans le développement d’une résistance au traitement n’est pas démontré.

Une prise en charge insuffisante.

Un contrôle satisfaisant de la TB passe par une détection rapide et précoce, un traitement adéquat jusqu’à obtention d’une guérison permettant l’interruption de la transmission et une prévention des TB-MDR. Or aussi bien en ce qui concerne la prévention, le diagnostic et le traitement un retard considérable a été pris.

- Le vaccin BCG assure une protection incertaine contre la tuberculose pulmonaire. C’est le vaccin le plus utilisé dans le monde bien qu’il ne semble pas avoir d’impact sur l’extension de l’épidémie de tuberculose.

- L’identification de la bactérie dans des prélèvements, qui est toujours utilisée, détecte seulement la moitié des cas. Des tests plus modernes existent : détection d’antigènes, amplification de l’ADN bactérien, détection de composés volatils ou tests immunologiques mais ils sont coûteux et peu employés dans les pays où ils seraient le plus nécessaires. Il en est de même des tests permettant une détection rapide des souches MDR.

Enfin, le diagnostic est particulièrement difficile chez les patients VIH +.

- Les traitements aussi, sont anciens, le dernier, la rifampicine datant de 1963. Ils doivent être associés et pris pendant au moins 6 mois. Ils ne sont pas compatibles avec tous les antirétroviraux, nécessitent des traitements longs pour les souches résistantes et ont un taux de réponse insuffisant. De nouveaux traitements en développement depuis une dizaine d’années sont actuellement, en Phase II ou III. Ils sont attendus avec impatience.

Communications orales de B Kampman (Londres) et H Getahun (OMS, Genève).