Le diagnostic de pneumopathie repose sur la clinique et/ou la radiographie. Mais, bien que celle-ci soit recommandée, on s'appuie plus souvent sur les signes cliniques, d'autant qu'il n'existe pas de références étalon pour le diagnostic. Il est en outre bien délicat de différencier une pneumopathie virale d'une pneumopathie bactérienne sur la foi des signes cliniques, de la biologie et la radiographie. Alors que les pneumopathies sont très majoritairement d'origine virale chez les enfants, beaucoup sont traitées par antibiothérapie ; mais pour quel bénéfice ? Pour l'évaluer, une équipe américaine s'est penchée sur une cohorte prospective d'enfants conduits aux urgences pour suspicion de pneumonie (1).
Une cohorte prospective de 300 enfants consultant aux urgences
La cohorte étudiée regroupe plus de 300 enfants d'âge médian 3,5 ans (45 % de garçons) pris en charge en consultation dans un service d'urgence sans nécessiter d'hospitalisation. Parmi eux 80 % avaient de la fièvre, 90 % une toux, 75 % des difficultés respiratoires et la moitié sifflaient. En termes d'antécédents, 30 % avaient déjà présenté des sifflements et 20 % une pneumonie. La moitié étaient vaccinés contre la grippe.
À l'examen, la moitié paraissaient bien cliniquement, 45 % peu atteints et 5 % modérément atteints.
Tous ont eu une radiographie pulmonaire. Au total, 20 % avaient une radio évoquant une pneumonie. Ils sont plus nombreux à avoir été mis sous antibiotique puisque, parmi ceux mis sous antibiotiques, près de la moitié avaient une radiographie pulmonaire en faveur d'une pneumopathie contre 1 % de ceux non traités par antibiotique.
Le critère primaire est « l'échec de traitement », défini par le retour en consultation avec initiation d'un antibiotique ou changement d'antibiotique plus les hospitalisations dans les 30 jours. Les critères secondaires sont le retour en consultation dans les 30 jours et la qualité de vie des enfants évaluée par leurs parents la seconde semaine après la visite initiale.
L'analyse a été réalisée après ajustement sur les scores de propensité pour réduire le biais lié aux différences entre les enfants mis sous antibiotique ou pas et les sujets appariés sur ces scores. Elle porte in fine sur 294 enfants (147 enfants dans chaque groupe).
Même taux d'échecs quel que soit le traitement initial : antibiotique ou pas
Au total, à 30 jours, 15 enfants dans chaque groupe ont été en échec. Soit 8 % d'échecs rassemblant 3,4 % d'hospitalisations (3,4 % vs 3,4 %) plus 5 % (4,6 % groupe antibiotique vs 6,1 % groupe sans antibiotique) d'initiation ou changement d'antibiotique.
Le taux de re-consultation dans les 30 jours ne diffère pas (8,2 % sous antibiotique vs 8,8 % sans antibiotique). Enfin, la qualité de vie des enfants appréciée par les parents est semblable quel que soit le traitement. Le délai de résolution des symptômes en particulier ne diffère pas.
Attention au surtraitement lors de suspicion de pneumopathie infantile non sévère
Dans cette cohorte d'enfants pris en charge pour suspicion de pneumopathie sans critère de gravité, ceux non mis sous antibiotique d'emblée n'ont pas moins été hospitalisés par la suite que ceux traités par antibiotique. Dans les deux cas, 3 % d'entre eux ont dû être hospitalisés. Ils n'ont pas plus souvent re-consulté. Parmi eux 8 % ont été in fine mis sous antibiotique quand l'antibiothérapie de 5 % de ceux mis sous antibiotique dès le départ a du être modifiée
« Manifestement dans la grande majorité des cas, on était devant une pneumopathie d'origine virale ou pas de réelle pneumopathie, concluent les auteurs. Nombre de radiographies dans cette cohorte n'étaient pas caractéristiques. Nos résultats s'appliquent donc en particulier aux suspicions de pneumopathies infantiles vues en ville dont le diagnostic est souvent essentiellement clinique, la Société Américaine d'Infectiologie ne recommandant pas de radiographie systématique. Or dans ces suspicions de pneumopathie, cette étude suggère que l'antibiothérapie d'emblée n'apporte de bénéfice chez l'enfant ».
(1) MJ Lipshaw et al. Antibiotic Use and Outcomes in Children in the Emergency Department With Suspected Pneumonia. Pediatrics April 2020, 145 (4) e20193138; DOI: https://doi.org/10.1542/peds.2019-3138
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