Pneumonies aiguës communautaires : des recommandations parcimonieuses

Les précédentes recommandations sur la prise en charge des pneumopathies aiguës communautaires (PAC) dataient de 2010. La Société de pathologie infectieuse de langue française (Spilf), la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et les sociétés partenaires, comme le Collège national des généralistes enseignants, la Société française de médecine d’urgence, la Société française de microbiologie, la Société française de radiologie et la Société de réanimation de langue française, sont en train de finaliser leur actualisation. Les patients sont catégorisés en trois groupes : PAC non grave prise en charge en ambulatoire ; en hospitalier ; pneumonie grave avec choc septique ou détresse respiratoire.

La radiologie avant tout

Pour le diagnostic, les critères positifs retenus n’évoluent pas : on reste sur la nécessité d’avoir une documentation radiologique, quel que soit le lieu de prise en charge. « En ambulatoire, cette documentation doit idéalement être obtenue dans un délai rapide : sous trois jours au maximum à partir du moment où le diagnostic est suspecté, pour pouvoir le rediscuter et arrêter l’antibiothérapie instaurée le cas échéant », explique le Dr Damien Basille (CHU Amiens). Pour les patients pris en charge en ambulatoire, l’échographie, lorsqu’elle est réalisée par un praticien formé, est aussi un bon examen diagnostique, et peut donc remplacer la radio thoracique.

En hospitalier, ces mêmes outils sont recommandés en première intention, le scanner étant plutôt proposé lorsqu’un doute persiste. Il n’y a pas forcément besoin d’un suivi d’imagerie, sauf en cas d’évolution défavorable ou de terrain particulièrement à risque (patients âgés de plus de 50 ans et fumeurs) afin de dépister un éventuel cancer pulmonaire sous-jacent : ce scanner de dépistage est à faire deux à trois mois après l’épisode de pneumonie.

En ambulatoire comme en hospitalier, les biomarqueurs comme les CRP, la procalcitonine n’ont pas d’indication systématique, leur spécificité étant médiocre. Exit aussi, en ambulatoire, la PCR et le prélèvement cytobactériologique des crachats (ECBC), qui pourront avoir des indications hospitalières sous condition.

Antibiothérapie pendant trois jours

Par rapport aux précédentes recommandations, les indications d’utilisation des fluoroquinolones ont été réduites en raison des alertes ANSM : elles sont désormais réservées aux cas d’allergies ne permettant pas d’utiliser une autre classe d’antibiotiques et dans le cadre des infections très sévères (légionellose grave). « Dans le cadre des PAC non graves prises en charge en ambulatoire ou en milieu hospitalier, on privilégie – notamment chez les patients sans comorbidité – un traitement par amoxicilline en première intention ou, chez les patients avec des comorbidités, l’association amoxicilline acide clavulanique, ou une céphalosporine 3G injectable », détaille le Dr Basille. Chez les patients non graves suspects d’infection à une bactérie atypique, une monothérapie par un macrolide est proposée en première intention. Une bithérapie d’emblée, associant une bêtalactamine et un macrolide, est plutôt proposée chez les patients avec une PAC grave et qui sont le plus souvent admis en soins critiques.

Dans tous les cas, une réévaluation à 48-72 heures est nécessaire pour s’assurer de l’évolution favorable.

Alors que dans les précédentes recommandations, la durée d’antibiothérapie recommandée était plutôt de 7-10 jours (14 jours pour la légionellose), l’idée est de diminuer la durée des prescriptions. « À partir du moment où le patient va mieux, et que les critères de stabilité clinique sont obtenus – température ≤ à 37,8 °C, PAS ≥ 90 mmHg, FC ≤ 100 bpm, FR ≤ 24/mn, une SpO2 > 90 % en air ambiant ou une PO2 ≥ 60 mmHg en air ambiant –, il est possible d’arrêter l’antibiothérapie à J3, explique le Dr Basille. Si les critères de stabilité clinique ne sont pas présents, on refait un point à J5 et, si on ne les a toujours pas, on arrête de toute façon à J7. »

À noter que la sécurité d’un traitement de trois jours n’a pas été évaluée chez les patients immunodéprimés, insuffisants respiratoires, insuffisants hépatiques ou rénaux graves : ces traitements ultracourts s’appliquent donc aux patients avec des comorbidités légères.

Enfin, les études récentes ne montrent pas de bénéfices à proposer une corticothérapie chez le patient non grave (en ambulatoire comme en hospitalier) dans le cadre d’une PAC.

D’après un entretien avec le Dr Damien Basille (CHU Amiens)