L’aspergillose pulmonaire chronique (APC) est toujours d’actualité car touchant quelque 240 000 personnes en Europe. Elle peut revêtir plusieurs formes, l’aspergillose chronique cavitaire plus ou moins fibrosante et l’aspergillose chronique nécrosante ou semi-invasive d’allure plus infectieuse.
Peu de nouveautés ont été formulées en termes de recommandations diagnostiques. Les principales approches diagnostiques se basent toujours sur des critères cliniques, radiologiques et biologiques. L’imagerie va mettre en évidence des lésions cavitaires et en préciser l’état. Quant à la clinique, il s’agit souvent d’une symptomatologie peu spécifique (fièvre, toux, dyspnée, douleur thoracique) mais évoluant sur plusieurs mois, sur un terrain « fragile » avec antécédents respiratoires, immunosuppression légère, ou tout autre type de cachexie. Le diagnostic de certitude de l’aspergillose pulmonaire chronique repose sur la sérologie avec présence d’immunoglobulines spécifiques puis d’immunoglobulines précipitantes. Leur valeur doit être supérieure à 2 arcs pour remplir le critère biologique. Les sociétés savantes ont insisté sur la recherche systématique d’une hypervascularisation artérielle systémique, source d’hémoptysie plus ou moins sévère et pouvant mettre en jeu le pronostic vital du patient. Toute suspicion de cette complication au scanner thoracique devra être suivie rapidement d’une prise en charge spécifique complémentaire. Avant d’envisager la prise en charge thérapeutique, le diagnostic devra évidemment s’attacher à éliminer toutes autres pathologies type résurgence d’une tuberculose, cancer bronchopulmonaire, pathologies liées à une dépression sévère (HIV, leucémie, etc) ou infection par un autre pathogène (mycobactéries atypiques).
Chirurgie et antifongiques
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est l’une des options retenues. Elle reste toutefois réservée aux patients dont l’état général et pulmonaire le permet. L’intervention doit être réalisée dans des structures spécialisées car elle est difficile et souvent associée à une morbi mortalité importante. La rééducation du patient est la règle. Le recours au traitement médical est indiqué quand la chirurgie n’est pas possible. Les recommandations concernent la re-nutrition, l’éviction des corticoïdes, le sevrage tabagique et parfois le recours à un traitement antifongique. La littérature sur les études cliniques de l’APC cavitaire et de l’APC nécrosante est assez pauvre. Sur la base de quelques études cliniques, on peut affirmer que les triazolés per os, représentés par l’itraconazole, le voriconazole et le posaconazole, sont à ce jour le traitement médical de choix en permettant une amélioration clinique et radiologique dans environ 60 % des cas. La durée du traitement antifongique n’est pas bien définie actuellement. Il est en général initié pour une période de 6 mois puis prolongé en cas de rechutes, à condition que sa tolérance soit bonne. Le principal risque est la survenue de résistances. La réponse aux antifongiques a été évaluée dans le cadre d’une étude française récente. Les auteurs suggèrent que la mesure de l’épaisseur des cavités et celle de l’épaississement pleural fassent partie des critères radiologiques de suivi. L’arsenal thérapeutique pourrait s’enrichir dans les années à venir. L’association d’antifongiques est une des pistes actuellement en voie d’exploration.
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