La première publication soulignant l'intérêt de l'échographie dans une pathologie pulmonaire remonte à 1968 et la mise en évidence d'épaississements pleuraux chez les travailleurs de l'amiante. Mais cette technique d'imagerie a été un peu délaissée, concurrencée par le scanner et souffrant d'un déficit de formation.
La littérature est pourtant aujourd'hui très riche, et ce dans de nombreuses pathologies.
Les nombreux avantages de l'échographie
Dans les pleurésies, l'une de ses premières grandes indications, l'échographie permet de voir l'épanchement, améliore la sécurité du geste de ponction (moins de saignements, moins de pneumothorax) et réduit le risque de ponction blanche. Les recommandations de la British Thoracic Society de 2010 soulignent ainsi que tout geste pleural sur une pleurésie doit être échoguidé. « En France, nous sommes loin d'appliquer cette recommandation », rapporte le Dr Gilles Mangiapan (CHI Créteil). Mais les atouts de l'échographie dans ce contexte ne s'arrêtent pas au guidage des ponctions. Elle est en effet supérieure à la radiographie thoracique dans le diagnostic des pleurésies parapneumoniques, qui ne sont pas vues à la radiographie dans 30 à 50 % des cas et elle donne des informations bien plus précises. Elle permet en effet de faire le diagnostic de multicloisonnement, qui est un signe de complication des pleurésies infectieuses ou néoplasiques, et de repérer d'emblée des signes de malignité, tels que des zones nodulaires au niveau de la plèvre et du diaphragme. Elle accroît la sécurité et la rentabilité des biopsies pleurales à l'aiguille.
Dans le diagnostic des pneumonies, l'échographie est au moins équivalente voire supérieure à la radiographie. « Une étude sur 220 patients vus aux urgences a mis en évidence son excellente sensibilité, de 100 %, alors que la radiographie ne fait le diagnostic que dans 90 % des cas », souligne le Dr Magiapan. En pédiatrie, où la littérature est particulièrement abondante, les études montrent qu'elle est plus performante que la radiographie pour le diagnostic de pneumonies et la détection des pleurésies parapneumoniques, avec l'avantage de l'absence d'irradiation. Elle permet d'économiser plus de 60 % des radiographies dans un travail ayant comparé échographie première versus radiographie première.
Elle est également d'un apport important dans les pathologies tumorales. Les complications des biopsies de nodules périphériques sont trois fois moins fréquentes lorsqu'elles sont guidées par l'échographie comparativement au scanner et le geste est plus rapide. Et surtout, elle pourrait modifier la stratégie diagnostique face à un patient suspect de cancer bronchopulmonaire, puisqu'elle détecte les adénopathies sus claviculaires, qui peuvent alors être biopsiées, les épanchements, et la paralysie diaphragmatique. Elle participe ainsi au diagnostic et au staging du patient.
Enfin, après une ponction, elle met en évidence 100 % des pneumothorax post-procédures et pourrait ainsi remplacer avantageusement la radiographie.
420 personnes formées
« L'échographie doit être désormais le prolongement de l'examen clinique, ce qui pose bien sûr le problème de la formation des praticiens, qui n'est pas intégrée dans le cursus universitaire », indique le Dr Mangiapan. La formation est intégrée depuis quelques années dans le DES d’Ile-de-France, et le G-ECHO a mis en place une formation labellisée par la Société de pneumologie de langue française (SPLF) et validée par le DPC. « Pour l'instant, 420 personnes ont été formées, mais l'objectif est de pouvoir proposer cette formation dans chaque grande ville. À terme, il faudrait qu'elle fasse partie du cursus universitaire, au même titre que les EFR (épreuves fonctionnelles respiratoires) et la fibroscopie », estime le Dr Mangiapan, qui rappelle que l'essor de l'échographie est aussi le fruit de la miniaturisation des échographes, qui devrait aboutir in fine à la mise au point d'une sonde démocratique accessible à tous.
D’après un entretien avec le Dr Gilles Mangiapan, CHI Créteil.
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