Concernant 0,5 % de la population pédiatrique et 4,5 % des enfants asthmatiques, l’asthme sévère (lire encadré) pèse lourd dans les dépenses de santé, à cause d’une morbidité considérable. Il entraîne aussi une mortalité non négligeable : une vingtaine de décès par an chez les moins de 25 ans en France. Les progrès dans la connaissance de sa physiopathologie ont permis le développement, depuis une quinzaine d’années, de nombreuses biothérapies. Déjà, les anti-Ig E font maintenant partie intégrante du traitement de l’asthme sévère de l’enfant. Disponibles chez l’adulte, les anti-interleukines représentent également un réel espoir thérapeutique chez l’enfant.
Depuis plusieurs années, L’omalizumab (anti-Ig E) s’est imposé en population pédiatrique comme le traitement spécifique de l’asthme atopique sévère de l’enfant de plus de 6 ans. Les résultats en vie réelle de la cohorte française s’avèrent très encourageants. L’omalizumab permet une majoration importante du contrôle : on passe de 0 à 67 % de patients contrôlés à l’issue d’un an de traitement, et de 82 à 8 % de patients non contrôlés. Les taux d’exacerbations et d’hospitalisation diminuent respectivement de 72 et 88,5 %, la dose de corticostéroïdes inhalés (CSI) de 30 % et le volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) est majoré de 4,9 %. Ces résultats sont encore améliorés à deux ans, en termes de décroissance de CSI et de nombre d’exacerbations.
Les anti-interleukines en plein développement
Initialement décrite comme décevante, la voie des anti-IL 5 avait été utilisée chez des patients présentant un asthme sévère non phénotypé. Mais, en 2009, deux études princeps publiées dans le New England Journal of Medicine ont démontré que des injections mensuelles de mepolizumab réduisaient le nombre d’exacerbations, amélioraient les symptômes et permettaient une épargne cortisonique chez des patients présentant un asthme réfractaire hyperéosinophilique.
Les études de phase III concernant le mepolizumab (DREAM, MENSA) et le reslizumab, benralizumab (SIROCCO, CALIMA) ont confirmé ces données, avec des taux de réduction des exacerbations de l’ordre de 50 %. Le mepolizumab est disponible, depuis 2016, dans l’asthme réfractaire hyperéosinophilique de l’adulte.
D’autres cytokines en attente
Sont aussi à l’étude des anticorps anti-IL 13 (lebrikizumab) et anti-IL 4/13 (dupilumab). Le lebrikizumab, en thérapie complémentaire chez des patients asthmatiques adultes mal contrôlés sous CSI, a été associé à une amélioration de la fonction pulmonaire au cours d'une période de traitement de 32 semaines. Dans cette étude multicentrique randomisée, comprenant 219 patients, l'amélioration de la fonction pulmonaire était significativement plus élevée chez ceux qui avaient le niveau de périostine sanguin le plus élevé en prétraitement.
Mais le développement de cette molécule a été arrêté en juin 2016, suite aux résultats des deux études de phase III (LAVOLTA I et II), la deuxième ne retrouvant pas de réduction significative du taux d’exacerbation.
Le dupilumab quant à lui, cible la sous-unité alpha du récepteur de l’IL 4. Il a été associé avec une réduction significative des exacerbations et une amélioration de la fonction pulmonaire chez des adultes présentant un asthme persistant modéré à sévère, dans une étude proposant l’arrêt des béta 2 agonistes de longue durée d’action (LABA) et la diminution progressive puis l’arrêt des CSI. La parution très récente des études de phase 2b est prometteuse, avec une amélioration de la fonction pulmonaire et la diminution du nombre d’exacerbations, quel que soit le taux d’éosinophiles.
Stress allergénique et viral
La lymphopoeitine stromale thymique (TSLP) est une cytokine produite par l’épithelium en réponse à un stress allergénique ou viral, et qui induit une inflammation de type IL 13/4/5, par le biais du recrutement et de l’activation des Th2 ou des ILC2. Très récemment, une étude de phase IIb, parue dans le Nex England Journal of Medicine, confirme dans l’interet d’un anticorps anti-TSLP (le tezepelumab) sur le nombre d’exacerbations sévères.
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