L’anticoagulation est le traitement de référence dans l’embolie pulmonaire (EP), le risque hémorragique étant faible par rapport aux bénéfices sur la mortalité et la prévention de récidives. Mais plus de 40 ans après la publication du premier essai de thrombolyse dans cette indication, aucun essai déterminant n’a permis d’identifier ses bénéfices.
Dans la dernière édition du Jama, Saurav Chatterjee et coll. rapportent les résultats d’une méta-analyse des essais cliniques randomisés de thrombolyse dans l’EP, soit 16 essais répondant aux critères fixés par les auteurs, au total et 2 115 patients : la majorité (73 %) avait une EP qualifiée de risque intermédiaire, 1,3 % une EP à risque élevé et 9,93 % une EP de faible risque. Cette métaanalyse met en exergue trois points.
Premièrement, la thrombolyse a réduit de 47 % de la mortalité toute cause comparativement au traitement anticoagulant (OR 0,53 ; 3, 89 % versus 2,17 %). Elle est cependant aussi associée à un taux plus élevé de saignements majeurs (9,24 % contre 3,42 % pour les anticoagulants) et d’hémorragies intracrâniennes.
Deuxièmement, ces accidents hémorragiques sont plus fréquents dans le sous-groupe de patients âgés de plus de 65 ans.Troisièmement, dans les 8 essais les plus récents ayant inclus des patients dont l’embolie était qualifiée de "risque intermédiaire", la thrombolyse est associée avec une diminution de 52 % de la mortalité toute cause et une augmentation des saignements majeurs.« À notre connaissance, c’est la première fois qu’un essai de thrombolyse dans l’EP a la puissance statistique suffisante pour mettre en évidence une diminution de la mortalité, indiquent Saurav Chatterjee et coll, même si notre enthousiasme est pondéré par le fait que les saignements sont aussi plus fréquents en particulier dans la population senior ».
En pratique
« Ces résultats vont-ils modifier la pratique des médecins ? » s’interroge Joshua A . Beckman dans un éditorial associé (Département cardiovasculaire, Boston, Massachussets). Dans le risque intermédiaire qui pose le plus de question, le bénéfice clinique net est estimé à 0,62 % ce que l’éditorialiste qualifie de relativement modeste, et selon lui, rend encore nécessaire l’évaluation des patients au cas par cas.
En 2014, l’étude PEITHO ( the Pulmonary Embolism Thrombolysis ), le taux de mortalité était de 1,2 % dans le groupe thrombolysé contre 1,8 % dans le groupe contrôle, et les taux d’AVC hémorragiques respectivement de 2 % contre 0,2 %. Seuls 3, 4 % du groupe ayant reçu l’anticoagulation ont nécessité une thrombolyse. Ainsi une stratégie selon laquelle la thrombolyse serait réservée aux patients ne répondant pas au traitement standard est acceptable notamment chez les patients à risque intermédiaire, et âgés.
Thrombolysis for Pulmonary Embolism and Risk of All-Cause Mortality, Major Bleeding, and Intracranial Hemorrhage. A Meta analysis. Jama 2014 ; 311 : 2414-2421
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