Quelles propositions alternatives peut-on imaginer pour remplacer ou compléter les recommandations GOLD 2011 ? Cette question suscite un grand intérêt au sein de la Société de pneumologie de langue française (SPLF) qui, en 2012, a exprimé ses réserves par rapport à ces recommandations GOLD.
« La France a été un des seuls pays à prendre officiellement une position de « non adoption » de ces propositions d’experts. Nous avons souhaité nous donner le temps de la réflexion pour les adopter ou présenter des propositions alternatives. Le temps a passé, de nouvelles études ont été publiées, et d’autres encore vont arriver en 2015. Certaines sont importantes car il ne s’agit pas simplement de comparer des produits mais bien des stratégies thérapeutiques », indique le Pr Nicolas Roche, PUPH de pneumologie à l’hôpital Cochin-site du Val-de-Grâce.
C’est lors du congrès de l’European Respiratory Society, en 2011, qu’ont été présentées pour la première fois aux pneumologues européens, ces recommandations GOLD (Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease), élaborées par un groupe international de pneumologues experts de la BPCO. Ce texte était alors venu remplacer des recommandations datant de 2006. « Plutôt que le terme de recommandations, j’utiliserais plutôt celui de propositions car elles ne s’imposent aux pneumologues », souligne le Pr Roche.
Ce texte GOLD comprend à la fois un mode de classification des patients et des indications thérapeutiques découlant de cette classification. « Les propositions ont, dès le départ, fait l’objet d’un certain nombre de critiques. La première est liée au fait que les experts préconisent une classification en quatre catégories (A, B, C, D) en se fondant sur trois critères : les symptômes (dyspnée et/ou impact global de la maladie), l’historique des exacerbations (et des hospitalisations qui leur sont liées) et le niveau de la fonction respiratoire. Il s’agit d’une classification qui peut s’avérer complexe à utiliser pour des médecins, généralistes par exemple, qui ne passent qu’une petite partie de leur temps à prendre en charge ces malades », indique le Pr Roche.
L’autre réserve concerne les indications thérapeutiques découlant de cette classification. « Nous estimons qu’elles ne reposent pas sur des preuves scientifiques solides. Il s’agit davantage de l’avis d’un groupe d’experts », indique le Pr Roche, en prenant l’exemple des associations fixes comprenant un corticoïde inhalé et un bronchodilatateur. « Avec GOLD, elles sont indiquées à la fois pour des patients ayant un VEMS à moins de 50 % ou un historique d’exacerbations ou les deux à la fois. Et le texte préconise d’utiliser ces associations fixes en première ligne d’un traitement de fond alors que les AMM de ces produits les positionnent en deuxième ligne après les bronchodilatateurs seuls. Or, ces AMM correspondent aux données scientifiques. Les propositions GOLD sont surtout des extrapolations qu’il n’est pas possible de généraliser à l’heure actuelle », indique le Pr Roche. « Le critère principal de prescription des corticoïdes inhalés doit être le risque d’exacerbations, qui dépend beaucoup plus du nombre d’exacerbations dans l’historique du patient que de son VEMS. Il n’est donc pas logique de mettre sur le même plan des patients avec un critère « VEMS bas » sans historique d’exacerbations et des patients avec un historique d’exacerbations fréquentes », ajoute-t-il.
Dès 2012, la SPLF a lancé une réflexion sur la mise en place de propositions alternatives. « Cette réflexion ne concerne pas que la France mais aussi d’autres pays. Nous attendons, dans les mois à venir, les résultats de plusieurs études qui comparent des associations de bronchodilatateurs à des associations contenant un corticoïde. Il faut espérer que les résultats de ces travaux seront suffisamment clairs pour fournir les preuves scientifiques solides que nous attendons », indique le Pr Roche.
Simple et solide
L’idée de nombreux pneumologues de France et d’autres pays serait de proposer un arbre décisionnel pouvant faire évoluer le traitement de la maladie au fur et à mesure qu’elle progresse, si tel est le cas, malgré la prise en charge. « Au lieu d’avoir une approche relativement figée dès le départ, autorisant l’usage de traitements combinés en première ligne, il pourrait être utile d’avoir une progression de traitement en fonction de l’état d’avancée de la maladie. Il s’agit certes d’un vrai défi, difficile à relever car il faudra que cet arbre décisionnel soit à la fois simple à utiliser et basé sur des preuves scientifiques solides ».
D’après un entretien avec le Pr Nicolas Roche, PUPH de pneumologie à l’hôpital Cochin-site du Val-de-Grâce.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024