DANS UN TRAVAIL américain, réalisé chez 2 816 hommes et femmes (âgés de 45 à 84 ans) indemnes de troubles cardiovasculaires cliniques, recrutés dans la cohorte MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis), la fonction ventriculaire était étudiée par IRM et le degré d’emphysème déterminé par le pourcentage de voxels en unités Hounsfield sur des scanners. Environ la moitié des sujets n’avaient jamais fumé, tandis que 13 % étaient d’actuels fumeurs et 38 % d’anciens fumeurs.
Plus prononcée chez les fumeurs.
Les auteurs montrent qu’une augmentation de 10 points du pourcentage d’emphysème est associée, de façon linéaire, à une réduction du volume de fin de diastole du ventricule gauche (-4,1 ml, IC 95 % : -3,3 à -4,9, p<0,001), du volume résiduel (-2,7 ml, IC 95 % : -2,2 à -3,3, p<0,001) et du débit cardiaque (-0,19 l/min, IC 95 % : -0,14 à – 0,23, p<0,001). Cette relation est plus prononcée chez les fumeurs actuels que chez les anciens fumeurs ou les non-fumeurs. Il n’existe pas d’association entre le degré d’emphysème et la fraction d’éjection du VG. La relation ainsi établie était linéaire jusqu’à un degré d’emphysème et d’obstruction des voies aériennes modérément sévère.
Cette étude montre donc qu’un emphysème léger s’accompagne de modifications subcliniques des paramètres hémodynamiques du cœur gauche. L’une de ses innovations est d’avoir mis en évidence une telle relation en dehors du cadre de l’emphysème et de la BPCO gravissimes, seul contexte où on l’avait observée de façon claire auparavant.
Les auteurs envisagent plusieurs mécanismes possibles pour expliquer l’association qu’ils ont découverte. Une hypoxie alvéolaire, tout d’abord, peut induire une augmentation des résistances vasculaires pulmonaires et des anomalies du remplissage ventriculaire gauche, mais il n’est pas sûr que cette hypothèse opère dans le contexte d’emphysèmes modérés. L’hyperinflation pulmonaire dans les BPCO de grande sévérité, peut induire, via une élévation des pressions intrathoraciques, une réduction des volumes sanguins ventriculaires ; elle pourrait contribuer, partiellement, au phénomène observé par les Américains, mais son influence sur les paramètres hémodynamiques est discutable.
L’hypothèse endothéliale.
Les Américains privilégient plutôt ce qu’ils appellent l’hypothèse endothéliale. Un emphysème débutant ou de gravité légère peut induire une disparition du tissu parenchymateux et du lit capillaire pulmonaires à un niveau infraclinique. Comme la circulation pulmonaire se fait à basse pression mais à haut débit, des modifications relativement modestes du lit vasculaire pulmonaire peuvent suffire à entraîner des altérations substantielles du débit. Cette interprétation « endothéliale » de l’emphysème pourrait cadrer avec l’observation d’une relation plus marquée (entre la pathologie pulmonaire et les perturbations cardiaques fonctionnelles) chez les fumeurs. On sait que le tabagisme favorise l’apoptose des cellules endothéliales pulmonaires.
C’est la première fois qu’une étude de grande ampleur (près de 3 000 personnes) établit clairement un lien entre la BPCO et le volume ventriculaire gauche, souligne A Vonk-Noordegraaf dans un éditorial. L’autre apport innovant du travail américain est de montrer une relation entre la petite taille du cœur gauche et le degré de l’emphysème. Il suggère que, même à un stade débutant, la BPCO a un impact sur le volume résiduel du VG. L’hypothèse endothéliale est séduisante, poursuit le Hollandais, car l’élévation des résistances vasculaires pulmonaires induite par les altérations de l’endothélium vasculaire appelle une adaptation du ventricule droit pour réduire le travail du cœur. Or cette adaptation consiste, dans l’immédiat, à réduire le volume résiduel, ce qui se traduit par un sous-remplissage du ventricule gauche.
New England Journal of Medicine, édition en ligne.
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024