Les chiffres ont la vertu d’alerter. La mortalité à 4 ans après une hospitalisation pour BPCO est en moyenne de 45 %. 43 % des patients hospitalisés pour exacerbation de BPCO sont réhospitalisés dans les six mois qui suivent leur retour à domicile (18 % pour pathologies respiratoires, 7 % pour pathologies cardiaques et 18 % pour autres causes). En outre, 34 % des patients hospitalisés sont à nouveau hospitalisés à 3 mois et dans 95 % des cas pour exacerbation. Or, plusieurs études attestent de l’impact important des programmes de suivi des patients BPCO initiés lors d’une hospitalisation pour exacerbation sur le nombre de réhospitalisations pour exacerbation (-33 %) et également sur le nombre de réhospitalisations toutes causes confondues (-25 %). À ces chiffres alarmants, il convient d’ajouter que les exacerbations représentent entre 75 et 90 % du coût des hospitalisations pour BPCO.
Dans ce contexte, le PRADO a été proposé par l’assurance-maladie en partenariat avec la Société de pneumologie de langue française (SPLF) son objectif principal étant l’amélioration de la prise en charge après hospitalisation pour exacerbation. Il est aujourd’hui mis en place dans une quinzaine de centres dont certains sont déjà opérationnels.
En pratique, le principe est simple. Un conseiller de l’assurance-maladie (CAM) rencontre le patient et l’équipe soignante hospitalière et gère le suivi à la sortie du patient. Ce suivi consiste en un rendez-vous avec le médecin traitant dans la semaine qui suit la sortie et un rendez-vous avec un pneumologue dans les deux mois. Le médecin traitant doit programmer une autre consultation (longue) à 2 mois. Le conseiller de l’AM doit également vérifier qu’un rendez-vous est pris avec un kinésithérapeute et qu’un accompagnement éducatif par une infirmière libérale est prévu pendant 2 à 6 mois selon la sévérité de la BPCO. Le CAM doit également s’assurer de la mise en place d’une aide à la vie si cela s’avère nécessaire.
Convaincre le patient.
On peut s’étonner que la BPCO se présente encore aujourd’hui à des stades sévères et très sévères alors que des traitements existent. « C’est une maladie sous-diagnostiquée, déclare le Pr Nicolas Roche. Des études nous apprennent que 70 à 90 % des patients identifiés dans des études épidémiologiques ne sont pas connus comme étant malades ». Si on sait que les traitements et les conseils peuvent amener à une amélioration de la tolérance à l’effort et donc à un développement des activités quotidiennes et à une meilleure qualité de vie, il faut convaincre les patients notamment quand ils sont paucisymptomatiques. « S’ils ne cherchent pas à accroître leur activité, il est difficile pour eux de ressentir les bénéfices des traitements, ce qui peut les conduire à les interrompre. Il faut donc les mobiliser, insiste N. Roche. Ce sont souvent des sujets très sédentaires qui ressentent peu la gêne respiratoire car ils ont réduit leurs activités notamment pour lui échapper ».
En raison de ces difficultés, certains médecins ont du mal à prendre conscience du bien fondé de la prise en charge qui exige opiniâtreté et temps passé face à des patients qui ne se sentent pas malades. Défaitisme du médecin face au manque de motivation du patient ! Or, il ne faut pas croire que les symptômes de la BPCO ne peuvent être contrés : l’obstruction bronchique de la BPCO est certes incomplètement réversible (on ne peut la faire disparaître, par définition), mais pas complètement irréversible : les patients peuvent être réellement améliorés sous bronchodilatateur, d’autant plus que le traitement médicamenteux est accompagné d’une hygiène de vie adéquate.
Trois grades de traitement sont possibles. Le premier est représenté par un BDLA (bêta-2-mimétique ou anticholinergique, AC), le deuxième par une association de deux BDLA ou d’un BDLA avec un CI, le troisième par l’association bêta-2-mimétique longue durée-CI-AC. Il y a schématiquement deux options stratégiques. Certains préconisent de commencer systématiquement le traitement par un seul bronchodilatateur (plutôt AC en cas d’exacerbations, indifféremment bêta-2-mimétique ou AC dans les autres cas) et de passer à une bithérapie si le résultat est insuffisant. Dans ce cas de figure, si le malade est très essoufflé, la double bronchodilatation prévaut. Si le malade présente des exacerbations répétées, l’association bronchodilatateur-corticoïde est privilégiée. Si la bithérapie est insuffisante, on entre dans la trithérapie. C’est la stratégie progressive fondée sur les symptômes.
D’autres spécialistes argumentent en disant que le bénéfice d’une bithérapie voire d’une trithérapie est préférable d’emblée, afin de donner d’emblée le plus de chances aux patients.
L’attitude pragmatique peut consister à fonder le choix du premier traitement (mono ou bi thérapie) sur l’intensité des symptômes ou la fréquence et la sévérité des exacerbations, en gardant toujours en tête la possibilité d’effets adverses et donc la nécessité d’une réflexion bénéfice-risque individuelle.
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