Longtemps la chirurgie a eu pour adage : petite cicatrice, petit chirurgien. Travailler correctement imposait d’ouvrir suffisamment.
Dans les années 1980, l’arrivée de la célioscopie change la donne. La première cholécystectomie par célioscopie chez l’adulte est réalisée en 1983. Des chirurgiens pédiatres précurseurs (Dr Jeff Valla à Nice et Dr Philippe Montupet à Paris) adaptent peu à peu cette chirurgie d’adulte aux contraintes de l’enfant. Ils forment, dès 2000, une nouvelle génération de chirurgiens à la CMI.
Un état d'esprit
« La chirurgie mini-invasive est une technique chirurgicale, mais surtout un état d’esprit, une « philosophie » de la chirurgie. Qu’elle soit diagnostique ou thérapeutique, elle vise l’efficacité pour un traumatisme pariétal minimal. L’objectif est de limiter les douleurs postopératoires et de favoriser un retour rapide aux activités quotidiennes », explique le Dr Blanc.
Les premières indications de la chirurgie mini-invasive ont été la laparoscopie, puis la thoracoscopie. Il faudra attendre 1996 et la publication de la première néphrectomie par rétropéritonéoscopie chez l’enfant (Dr Valla) pour que la chirurgie mini-invasive gagne ses lettres de noblesse en urologie pédiatrique en respectant, comme en chirurgie ouverte, la situation rétropéritonéale du rein. Cette voie d’abord demandant une grande expertise chez l’enfant, la chirurgie du rein reste majoritairement réalisée par voie transpéritonéale.
De plus en plus d’interventions se font en CMI : à Necker, plus de 90 % des néphrectomies et des cholécystectomies ; les indications s’étendent aux reconstructions complexes en urologie (pyéloplastie, appendicovésicostomie continente selon Mitrofanoff), en chirurgie viscérale (kyste du cholédoque) et en chirurgie néonatale (atrésie de l’œsophage, hernie de coupole diaphragmatique).
Reste un problème de formation : « Il est impensable de laisser un interne non formé opérer un bébé de 3 kg par célioscopie. La multiplicité des pathologies en pédiatrie, avec un volume d’activité limité, rend la courbe d’apprentissage plus longue », précise le Dr Blanc. La formation débute par la chirurgie ablative et se poursuit par la chirurgie de reconstruction, difficile en raison des sutures. Des simulateurs sont désormais conçus pour la pédiatrie. Des DIU de laparoscopie sont également proposés pour la formation des jeunes chirurgiens, ainsi que des Masterclass à l’Institut de recherche contre les cancers de l'appareil digestif (IRCAD), fondé à Strasbourg par le Pr Marescaux (2 autres centres ont été ouverts à Taiwan et São Paulo), mais le coût reste important.
Émergence de la robotique
Développée pour l’adulte, la chirurgie robotique se déploie en pédiatrie, en particulier avec la dernière version du robot da Vinci, le Xi, beaucoup plus adapté à l’enfant. Qu’en attendre ?
– Les 7 degrés de liberté des bras articulés du robot (seulement 4 degrés en célioscopie) permettent de reproduire intuitivement les mouvements de la main. « En célioscopie, on opère avec des « baguettes » et sans profondeur de champ (en 2D). En chirurgie robotique, grâce aux instruments et à la vision 3D HD, la chirurgie, et notamment les sutures, sont plus faciles. Des interventions réservées aux chirurgiens experts deviennent plus accessibles avec le robot », note le Dr Blanc.
- la double console, à la manière d’une auto-école, permet de former de jeunes chirurgiens en toute sécurité aux différentes étapes d’une intervention, et ainsi de les autonomiser plus rapidement. La courbe d’apprentissage en chirurgie robotique est plus rapide.
Dans cinq CHU (Limoges, Tours, Montpellier, Lyon, Rennes) les chirurgiens pédiatres ont un accès, qui reste limité, aux robots utilisés par les chirurgiens d’adultes. L’hôpital Necker a, depuis cet été, le premier robot dédié à la pédiatrie en France, financé en grande partie grâce au mécénat. Une équipe multidisciplinaire de chirurgiens pédiatres va développer la chirurgie pédiatrique robotique et faire évoluer le robot, pour mieux l’adapter à l’enfant.
Des études cliniques et médico-économiques ont débuté pour comparer chirurgie robotique, célioscopie et chirurgie ouverte. En parallèle, sous la direction du Pr Sarnacki, un projet de recherche fondamentale de chirurgie guidée par l’image, IMAG2, a été lancé après avoir été labellisé par l’IHU Imagine en 2014. Les chirurgiens, les radiologues et les ingénieurs de Telecom Paris Tech collaborent à ce projet.
D’après un entretien avec le Dr Thomas Blanc, Hôpital Necker, Paris
CCAM technique : des trous dans la raquette des revalorisations
Dr Patrick Gasser (Avenir Spé) : « Mon but n’est pas de m’opposer à mes collègues médecins généralistes »
Congrès de la SNFMI 2024 : la médecine interne à la loupe
La nouvelle convention médicale publiée au Journal officiel, le G à 30 euros le 22 décembre 2024