Champ majeur de la médecine de l’enfant, la prise en charge des maladies infectieuses pédiatriques évolue, avec une montée en puissance des antibiothérapies ambulatoires et une attention accrue envers certains germes “de l’adulte” comme l’helicobacter pylori. Autant de mutations abordées lors des 23es rencontres de pédiatrie pratique (Paris, 25-26 janvier 2019).
Pédiatrie, ces infections qui sortent de l’hôpital
Si l’artillerie lourde a longtemps été la norme face à certaines infections bactériennes de l’enfant – avec hospitalisations de principe et antibiothérapie IV –, les choses sont en train de changer, comme en témoignent les données présentées lors des 23es rencontres de pédiatrie pratique. Que ce soit pour un premier épisode de pyélonéphrite aiguë ou pour certaines ostéomyélites du petit enfant, de plus en plus d'arguments plaident pour l'antibiothérapie orale.
Pyélonéphrite, fini le traitement IV systématique
À l’âge de 7 ans, 2,7 % des filles et 1 % des garçons ont déjà eu une pyélonéphrite aiguë (PNA), selon une étude suédoise (Hellström A., Arch. Dis. Child 1991). Il y a quelques années encore, le traitement de référence de ces infections urinaires fébriles, qui peuvent laisser des séquelles rénales permanentes, reposait sur une antibiothérapie intraveineuse prolongée. Depuis, quatre études randomisées ont montré que pour un premier épisode de PNA, l’antibiothérapie orale fait aussi bien qu’une antibiothérapie intraveineuse, notamment en termes de cicatrices rénales sur la scintigraphie réalisée à distance. Ces résultats ont été confirmés par une méta-analyse de la Cochrane (Strohmeier Y., Cochrane Database Syst. Rev. 2014), qui conclut que chez les enfants âgés d’un mois ou plus sans reflux majeur, un traitement oral de 10 à 14 jours a une efficacité équivalente à celle d’un traitement intraveineux sur la durée de la fièvre, les récidives précoces et les lésions à la scintigraphie à distance. Cela a conduit logiquement à une révision des recommandations américaines et françaises (Spilf 2014). Même s’il a suscité initialement des réticences, « le traitement oral des PNA est réellement fondé sur des preuves, a observé le Dr François Angoulvant (hôpital Necker, Paris), et la voie IV systématique n’a plus de raison d’être. »
L’antibiothérapie ambulatoire repose en première intention sur le céfixime (4 mg / kg toutes les 12 h) pendant 14 jours, mais doit être adaptée rapidement en fonction de l’antibiogramme. Les recommandations françaises mettent sur un pied d’égalité les antibiothérapies orale et intramusculaire, en l’absence de sepsis et d’uropathie, pour les nourrissons de trois mois ou plus. « Aucun argument ne justifie cette limite d’âge », a estimé le Dr François Angoulvant. Pour les experts présents, il est légitime de privilégier le céfixime oral dès l’âge d’un mois, hors AMM. L’antibiothérapie intraveineuse reste indiquée en cas de récidive dans les mois qui suivent.
Le dépistage de ces infections repose sur les bandelettes urinaires, suivies en cas de positivité par un ECBU sur sondage plutôt que par poche, celle-ci étant responsable de trop de faux positifs.
L'ostéomyélite moins grave avant quatre ans
L’ostéomyélite est responsable de 2 500 hospitalisations chaque année en France, selon les données du PMSI. Son incidence atteint 80 cas pour 100 000 chez le nourrisson de moins d’un an. Face aux risques fonctionnels et vitaux, l’hospitalisation est recommandée en urgence pour débuter une antibiothérapie intraveineuse, en attendant la confirmation du diagnostic par l’imagerie ou les hémocultures.
Chez le grand enfant, le staphylocoque doré est le plus souvent en cause, suivi par le streptocoque du groupe A. En l’absence de traitement rapide, ces germes exposent à un risque élevé de sepsis et de complications orthopédiques. En revanche, chez le petit enfant (entre 6 mois et 4 ans), c’est Kingella kingae le premier responsable (77 % des cas). Ce bacille Gram négatif entraîne des infections peu sévères qui ne laissent généralement pas de séquelle. « Pourrait-on alors envisager un traitement plus léger pour ces formes de bon pronostic du petit enfant ? », s’est interrogée le Pr Mathie Lorrot (hôpital Trousseau, Paris) ? Une étude pilote menée à l’hôpital Trousseau (Vialle R., Pediatr. Emerg. Care 2016), auprès de 45 enfants atteints d’ostéomyélite aiguë sans critère de sévérité plaide dans ce sens, en montrant qu’une antibiothérapie orale d’emblée (amoxicilline – acide clavulanique) est aussi efficace qu’une antibiothérapie IV avec relais oral.
Cette étude a conduit à un programme hospitalier de recherche clinique pour tester l’antibiothérapie ambulatoire chez les enfants de 1 à 5 ans atteints de formes peu sévères. L’essai commencera en septembre 2019 et inclura 320 patients.
Pneumopathie, la radio généralement inutile
Devant une suspicion de pneumonie aiguë communautaire, la radiographie thoracique est souvent demandée de façon systématique alors que cet examen est le plus souvent inutile, surtout si le tableau est évident, estime le Dr François Dubos (hôpital Salengro, Lille). « L’évaluation clinique, et notamment la fréquence respiratoire, est l’élément le plus important, a-t-il précisé. L’absence de tachypnée est le meilleur argument pour éliminer le diagnostic de pneumonie. » En l’absence de tachypnée, de tirage et de crépitant, l’origine est très probablement virale et la radiographie est inutile. Il en est de même si le diagnostic de pneumonie est sûr (fièvre élevée, tachypnée, auscultation évocatrice). La radio reste indiquée devant des signes d’hypoxémie, de détresse respiratoire ou en cas de non réponse au traitement de première intention (amoxicilline orale) lors de l’évaluation réalisée après 2 ou 3 jours.
Hélicobacter pylori, les enfants aussi
L’infection par Helicobacter pylori est loin d’être rare dans l’enfance. En effet, la contamination a lieu généralement dans les premières années de vie par transmission intrafamiliale et persiste jusqu’à l’âge adulte. « Il existe des familles dans lesquelles H. Pylori se transmet ainsi de génération en génération », a expliqué le Pr Thierry Lamireau (CHU de Bordeaux). La prévalence de l’infection augmente avec l’âge et apparaît fortement liée à l’origine ethnique et géographique, de même qu’au niveau socio-économique. Elle est supérieure à 75 % dans certaines régions du monde, comme l’Afrique subsaharienne et la Russie, alors qu’elle est plutôt aux alentours de 20 ou 30 % et diminue dans les pays à haut niveau économique.
Douleurs trompeuses
Le diagnostic est compliqué par le fait que chez l’enfant comme chez l’adulte, l’infection est le plus souvent asymptomatique. Les douleurs abdominales récurrentes, signe d’appel le plus fréquent, sont très peu spécifiques. Dans une étude prospective française rassemblant 100 enfants âgés de 6 ans ou plus souffrant de douleurs peptiques, 26 seulement se sont révélés infectés (Kallach N., Pediatrics 2005). Dans une analyse rétrospective de 619 endoscopies réalisées chez des enfants symptomatiques âgés de 15 jours à 17 ans, une gastrite antrale était présente dans 53 % des cas et corporéale dans 59 % des cas mais 10 % seulement des enfants étaient infectés par H. pylori (Kalach N., Dig. Dis. Sci. 2009).
Quand faut-il alors rechercher l’infection ? Seulement en cas de symptômes évocateurs : douleurs épigastriques après les repas, parfois avec des nausées et des vomissements, réveillant l’enfant la nuit, éventuellement accompagnées d’une sensibilité épigastrique à la palpation. « Il faut que l’enfant soit debout et lève son tee-shirt pour montrer avec le doigt là où il a mal, a mis en garde le Dr Karine Garcette (hôpital Trousseau, Paris). S’il reste assis, souvent il va indiquer l’épigastre, alors que debout il montrera la région ombilicale », ce qui écarte alors la piste de l’helicobacter.
Toute la difficulté est de distinguer les douleurs abdominales fonctionnelles et les symptômes d’infection par H. pylori. « Il faut tenir compte des antécédents familiaux, de l’origine géographique et ethnique, des conditions socio-économiques mais aussi de la période de l’année, a remarqué le Dr Garcette. En période d’épidémie de gastro-entérite, les recherches sont souvent négatives car les douleurs étaient dues à une gastrite virale. »
Selon les recommandations, l’infection par H. pylori doit également être recherchée dans deux autres cas : l’anémie ferriprive résistant au traitement martial et le purpura thrombopénique idiopathique, malgré l’absence d’argument fort dans ce dernier cas. En revanche, la recherche d’H. pylori n’est pas recommandée devant des symptômes digestifs d’allure fonctionnelle, un reflux gastro-œsophagien, une petite taille, ni dans la famille d’un enfant infecté. Les tests non invasifs n’ont pas de place dans le diagnostic, sauf chez les enfants atteints de purpura thrombopénique idiopathique, estiment certains experts.
Enfin, si H. pylori est découvert fortuitement lors d’une endoscopie réalisée pour une autre raison, il faut expliquer aux parents l’importance de traiter, même si l’infection n’a pas de relation avec les symptômes, car comme l’a souligné le Pr Patrick Tounian (hôpital Trousseau, Paris), « on ne peut pas laisser en place un organisme classé carcinogène certain ».